Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ксимелагатран против варфарина: сравнение риска кровотечений при длительном применении у больных с фибрилляцией предсердий. Печатать
24.05.06
В испытаниях SPORTIF III и V (The Stroke Prevention Using Oral Thrombin Inhibitor in
Atrial Fibrillation)* первый пероральный антикоагулянт из группы прямых ингибиторов тромбина ксимелагатран (ximelagatran) показал сходную с варфарином эффективность в профилактике инсультов у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанной этиологии.

Хотя ксимелагатран имеет явные преимущества перед варфарином (фиксированная доза, отсутствие необходимости в лабораторном контроле, низкое взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищевыми факторами, независимость от генетического полиморфизма), безопасность его широкого применения остается неисследованной.
Международный коллектив исследователей SPORTIF (Канада, Швеция, США) провел сравнительный анализ случаев кровотечений в объединенной когорте SPORTIF III и V.
Методы и ход исследования.
В оба испытания вошли 7329 пациентов с неклапанной ФП. Критериями включения были: возраст ≥18 лет, постоянная или пароксизмальная ФП неклапанной этиологии (подтвержденная, по крайней мере, двумя электрокардиограммами) и наличие ≥1 фактора риска инсульта. Факторами риска инсульта считались: артериальная гипертензия (АГ), требующая медикаментозного лечения; возраст ≥75 лет; перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), или системная тромбоэмболия другой локализации; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) <40% или симптоматическая сердечная недостаточность; возраст ≥65 лет при установленной коронарной болезни сердца (КБС) или сахарном диабете. Основными критериями исключения служили: митральный стеноз, оперированный клапанный порок сердца; пароксизмальная ФП, вызванная обратимыми причинами; почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин); активное поражение печени или уровень трансаминаз ≥2 раз от нормы; состояния, связанные с повышенным риском кровотечения (например, язвенная болезнь в стадии обострения).
Участники рандомизировались на прием ксимелагатрана по 36 мг дважды в сутки или варфарина с целью поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0–3,0. Испытание SPORTIF III было открытым (длительность вмешательства – до 25 месяцев, в среднем 17,7 месяцев), испытание SPORTIF V – двойным-слепым (длительность вмешательства до 31 месяца, в среднем 17,8 месяцев). Разрешался сопутствующий прием аспирина в дозах ≤100 мг/сутки. Использование других антитромботических препаратов запрещалось.
Кровотечения классифицировались как большие, если удовлетворяли, по крайней мере, одному из следующих критериев: клинически явное кровотечение с падением уровня гемоглобина на 20 г/л и более; явное кровотечение, потребовавшее трансфузии ≥2 доз крови или эритроцитов; кровотечение в критически значимом месте (внутричерепное, интраспинальное, интраокулярное, ретроперитонеальное, перикардиальное, атравматическое внутрисуставное). Остальные геморрагии считались малыми. Все случаи больших кровотечений рассматривались и оценивались независимым  комитетом, ослепленным относительно вмешательства.
Результаты.
Клинические характеристики пациентов групп ксимелагатрана (n=3664) и варфарина (n=3665) были сопоставимы: возраст до 65 лет имели только 21% и 22% больных соответственно, мужчины составили около 70%. Длительность ФП до одного года была у 19% и 18% участников, пароксизмальная ФП – у 12% и 11% пациентов, перенесенный инсульт и АГ – у 21% и 77% в каждой группе соответственно, КБС – у 45% и 44%, диабет – у 24% и 23%, дисфункция ЛЖ – у 36% и 37%.  
В группе ксимелагатрана зафиксировано 1217 геморрагий, из них 98 больших, в том числе 7 внутричерепных. В группе варфарина соответствующие кровотечения составили 1453, 136 и 11 случаев. Ежегодная частота любого кровотечения при терапии ксимелагатраном составила 31,75% против 38,82% в группе варфарина, что выразилось в снижении относительного риска (ОР) на 18,2% при 95% доверительном интервале (ДИ) 13,0–23,1 (р<0,001). Для больших геморрагий ежегодная частота также оказалась ниже в группе ксимелагатрана: 2,01% против 2,68% при лечении варфарином (редукция ОР на 25,1%; 95% ДИ 3,2–42,1; р=0,03). При этом временные графики больших кровотечений стали расходиться примерно через 6 месяцев и достигли значимых различий через 24 месяца (р=0,04). Полученные данные в переводе на абсолютные цифры означают, что для предотвращения одного случая большого кровотечения в год требуется лечение 149 пациентов ксимелагатраном вместо варфарина, а для предотвращения одного любого кровотечения – 14 больных.   
Риск внутричерепных кровоизлияний между группами был сходным, но с тенденцией в пользу прямого ингибитора тромбина: 0,12% против 0,19% (снижение ОР 36,8%; 95% ДИ -75–61,0; р=0,35). В обеих группах число смертельных кровотечений также оказалось одинаковым: при терапии ксимелагатраном – 8,16% от больших геморрагий (8 случаев из 98); при терапии варфарином – 8,09% (11 случаев из 136). Сопоставима по частоте была и анатомическая локализация кровотечений, из которых чаще всего в обеих группах отмечались желудочно-кишечные геморрагии (45% при приеме ксимелагатрана и 34% при терапии варфарином).
По данным многофакторного анализа, предикторами риска кровотечений при приеме ксимелагатрана были диабет (ОР 1,81; р=0,006), перенесенные инсульт или ТИА (ОР 1,78; р=0,008), возраст 75 лет и старше (ОР 1,70; р<0,001), сопутствующее использование аспирина (ОР 1,68; р=0,02).  Для пациентов, принимавших варфарин, факторами риска кровотечений оказались: заболевание печени (ОР 4,88; р=0,007), терапия аспирином (ОР 2,41; р<0,001) и также старческий возраст (ОР 1,26; р=0,02). В обеих группах прием статинов значительно снижал риск геморрагий: в группе ксимелагатрана – на 39% (ОР 0,61; р=0,03), в группе варфарина – на 40% (ОР 0,60; р=0,007). 
Выводы.
У больных с ФП продолжительный профилактический прием ксимелагатрана в дозе 36 мг дважды в сутки сопровождался меньшим риском кровотечений, чем терапия варфарином. Меньшая безопасность ксимелагатрана, тем более вероятна, замечают исследователи, что антикоагуляционный контроль в группе варфарина был достаточно высокого качества (уровни МНО >4,0 отмечены только в 1,5% измерений за весь срок наблюдения). 
Использование аспирина и старческий возраст были связаны с повышенным риском кровотечений при приеме обоих препаратов. Таким образом, полагают авторы, отмена аспирина может минимизировать риск геморрагических осложнений, особенно у лиц с дополнительными факторами риска, либо у тех, кто уже имел кровотечение при комбинации аспирина с пероральным антикоагулянтом.
Источник.
Douketis J.D., Arneklev K., Goldhaber S.Z. et al.  Comparison of Bleeding in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Treated With Ximelagatran or Warfarin. Assessment of Incidence, Case-Fatality Rate, Time Course and Sites of Bleeding, and Risk Factors for Bleeding. Arch Intern Med. Apr. 24, 2006;166:853-859

*Ксимелагатран в сравнении с варфарином для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий


Главная страница arrow Кардиология arrow Ксимелагатран против варфарина: сравнение риска кровотечений при длительном применении у больных с фибрилляцией предсердий.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав