|
|
|
|
Прерывистая ингаляционная терапия кортикостероидами не предотвращает персистирующее течение бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. |
|
|
07.06.06
|
Своевременная диагностика и профилактика бронхиальной астмы (БА) у детей раннего возраста затруднена. Считается, что рецидивирующие респираторные симптомы, такие как свистящее дыхание, кашель и одышка, могут быть предвестниками БА и обозначаются как «предастма». Данные об эффективности назначения ингаляционных кортикостероидов (ИКС) с целью предотвращения персистирующей бронхиальной обструкции и профилактики БА у детей первых месяцев жизни противоречивы. Датские ученые провели рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование «Профилактика Астмы у Детей» (The Prevention of Asthma in Childhood, [PAC]) с целью проверить предположение о возможности предупредить развитие или предотвратить прогрессирование и персистенцию бронхиальной обструкции с помощью ИКС у младенцев с рецидивирующими эпизодами предастмы, рожденных от матерей, страдающих БА.
Методы и ход исследования.
Данная работа явилась частью проспективного, долгосрочного, когортного исследования БА у детей (The Copenhagen Prospective Study on Asthma in Childhood, [COPSAC]). Из 798 беременных женщин с диагностированной ранее БА 452 дали согласие принять участие в исследовании. За период с августа 1998 г. по декабрь 2001 г. 411 новорожденных были включены в исследование. После того, как у младенцев развивался первый эпизод свистящего дыхания, их рандомизировали на 2 группы. 1 группа (n=149) после 3 дня заболевания получала ИКС будесонид ([Б], Пульмикорт, AstraZeneca) в дозе 400 мкг в день с помощью дозирующего ингалятора и спейсера в течение 2 недель. 2 группа (n=145) получала плацебо. Помимо этого, все пациенты были обеспечены бронходилататором тербуталином (Бриканил, AstraZeneca). При необходимости по назначению педиатра, участника исследования, детям с тяжелыми симптомами бронхообструктивного синдрома (БОС) дополнительно назначали ингаляции Б по 400 мкг ежедневно утром. В течение 3 лет жизни ребенка родители вели дневник, в котором ежедневно регистрировали симптомы заболевания и потребность в β2-агонистах. Поводом для прекращения участия в исследовании был персистирующий БОС (5 эпизодов продолжительностью ≥3 дней в течение 6 месяцев; ежедневные симптомы в течение 4 недель или обострение тяжелой БА, которая требовала госпитализации или назначения системных кортикостероидов). Безопасность терапии оценивалась по данным физического развития (роста) ребенка и показателям минеральной плотности кости (МПК) по данным ультрасонографии фаланг. Проводили вирусологическое исследование назального секрета, оценку функции легких и бронхиальной чувствительности (в возрасте 1 год), резистентности респираторного тракта (в 3 года методом бодиплетизмографии), аллергологическое исследование (кожное тестирование, уровень специфических IgE), определяли уровень эозинофилии (в 6 и 18 месяцев).
Результаты.
Всего зарегистрирован 1661 эпизод БОС, в том числе 577 случаев без обращения в клинику. Обе группы детей были сопоставимы по исходным данным: возрасту дебюта БОС (10,8±6,9 месяцев в 1 группе и 10,4±6,7 месяцев во 2 группе), полу (мальчиков 78 и 82 соответственно), расе (белокожие 144 и 140 человек), гестационному возрасту при рождении (39,7±1,6 недель и 40,0±1,6 недель), наличию БА у отца (14% и 9%). Факторы риска развития БОС также были сходными в обеих группах. Так, курение матери в 3 триместре беременности составило 9±27 сигарет/нед в 1 группе и 11±32 сигарет/нед во 2 группе; пассивное курение в первые 3 года жизни было в течение 80 дней/год и 74 дней/год соответственно; провокационная доза метахолина в 1-месячном возрасте – 1,1±2,4 мкмоль и 1,3±3,2 мкмоль соответственно; ОФВ0,5 в 1-месячном возрасте – 69±19 мл и 68±17 мл; положительные результаты кожного тестирования в 18 месяцев имели 9% детей обеих групп; проявления атопического дерматита – 38% и 42% соответственно.
Наблюдение до 3-летнего возраста выявило одинаковые результаты в обеих группах по таким показателям как количество дней без симптомов БОС (83±24% в 1 группе и 82±27% во 2 группе) и дней без использования лекарственных препаратов (91±16% и 94±13% соответственно), а также количеству эпизодов заболевания (3,1/чел/год и 2,7/чел/год) и дополнительному использованию лекарств (0,25 и 0,15/чел/год). Дополнительное назначение ИКС потребовалось в 59 случаях в группе Б и в 37 в группе плацебо. Персистенция БОС, которая привела к отказу от участия в исследовании, отмечена у 24% детей 1 группы и у 21% детей 2 группы. Интервал между первым и вторым эпизодами БОС также не отличался в обеих группах. У детей с признаками атопического дерматита и без него не выявлено отличий в ответе на терапию. Кроме того, специфическая бронхиальная резистентность к 3-летнему возрасту была одинаковой в двух группах (исходная – 1,32±0,25 и 1,31±0,28 кПа×с×л-1; после бронходилататора – 1,08±0,17 и 1,11±0,21 кПа×с×л-1 соответственно) и не отличалась от показателей здоровых детей. Респираторные симптомы в течение острого эпизода БОС были сходными в обеих группах, как при первом, так и при всех последующих эпизодах и продолжались в среднем около 10 дней. Респираторные вирусы были идентифицированы в 369 из 583 случаев (63%), однако, неотложная терапия не влияла на вирусологический статус. Проводимое лечение не оказывало влияния на рост и МПК детей в 3-летнем возрасте.
Выводы.
Двухнедельное повторное лечение эпизодов БОС с использованием ИКС у детей группы риска по БА в течение первых 3 лет жизни не предотвращало прогрессирования заболевания (от эпизодического до персистирующего), а также не имело краткосрочного эффекта в течение эпизода бронхиальной обструкции. Ответ на терапию не зависел от наличия или отсутствия атопического дерматита и респираторной вирусной инфекции.
Таким образом, опровергается распространенная практика использования коротких курсов ИКС в лечении эпизодов БОС у детей раннего возраста. Во-первых, у части детей рецидивирующие эпизоды респираторной дисфункции являются следствием бронхиолита, вызванного вирусной инфекцией. Во-вторых, по мнению многих исследователей, астма у детей раннего возраста представляет собой патологический процесс, который отличается от БА, развивающейся в более поздние сроки.
Авторы считают, что ИКС должны назначаться в качестве долгосрочной терапии у детей с персистирующей бронхиальной обструкцией для контроля верифицированной БА.
Источник.
Hans Bisgaard et al. Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing. N Engl J Med, May 11, 2006; 354:1998-2005 |
|
Главная страница  Педиатрия Прерывистая ингаляционная терапия кортикостероидами не предотвращает персистирующее течение бронхиальной обструкции у детей раннего возраста.
|
|
|
|
|
