Смертность от спонтанных супратенториальных интрацеребральных кровоизлияний – более 40%. В литературе нет единого мнения об оптимальной тактике лечения таких больных: одни авторы высказываются в пользу консервативного лечения, другие доказывают бόльшую эффективность удаления гематом, в частности, эндоскопическим путем. Настоящая работа организована для решения некоторых аспектов данной проблемы.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное Международное исследование роли хирургического лечения при интрацеребральных кровоизлияниях (the International Surgical Trial in IntraCerebral Haemorrhage – STICH) было организовано по методу параллельных групп. В нем приняли участие 83 лечебных центров в 27 странах. За 8 лет набрано 1025 больных в возрасте 19 лет-93 года (средний возраст 62 года) с признаками спонтанного супратенториального кровоизлияния в головной мозг (данные КТ), произошедшего не более чем за 72 часа до включения в исследование. Одним из условий включения в исследование было то, что ответственный за больного нейрохирург сомневался в преимуществе какого-либо из методов лечения (принцип клинической неопределенности). 1/5 пациентов поступала в состоянии комы. У пациентов, которые были рандомизированы на раннее хирургическое вмешательство (n=496 – 1 группа), гематома удалялась, как правило, в течение 24 часов после рандомизации. Методику операции в каждом случае выбирал ответственный нейрохирург. 529 (2 группа) больных были рандомизированы на первоначально консервативное лечение; но при ухудшении состояния и у них могла проводиться операция: 140 (26%) были оперированы после некоторого периода наблюдения. Через 5-6 месяцев после операции больным рассылались вопросники для оценки исходов. Главным критерием для оценки эффективности лечения была смертность и степень инвалидности (на основе шкалы исходов Глазго – Glasgow: шкала с баллами от 1 до 5; 1 – минимальная инвалидность или ее отсутствие, балл 5 – смерть). Второстепенными исходами считались баллы других систем оценки общего и неврологического статуса, в частности, шкала Rankin (по ее баллам оценивается инвалидность, зависимость от посторонней помощи). Полные данные для оценки исходов получены у 965 больных (468 из 1 группы, 496 из 2 группы).
Результаты.
По шкале исходов Глазго благоприятный исход отмечен у 122 (26%) больных 1 группы и у 118 (24%) больных 2 группы (различие недостоверно, отношение шансов 0,89). Польза ранней операции составила: абсолютная польза 2,3%, относительная 10%. Смертность за 6 месяцев в 1 группе равнялась 36%, во 2 группе 37% (различие недостоверно, отношение шансов 0,95). По модифицированной шкале Rankin благоприятный исход имели 152 (33%) больных 1 группы и 137 (28%) во 2 группе. Кривые выживаемости по Kaplan-Meier в обеих группах практически совпадали. Благоприятный исход от операции был более вероятен, если гематома располагалась на глубине £1 см. от поверхности коры (абсолютная польза 8%). Плохой исход наблюдался у больных обеих групп, поступивших в коме; ранняя операция у них повышала относительный риск неблагоприятного исхода на 8%.
Выводы.
Частота благоприятных исходов существенно не отличалась между группой больных, прошедших раннее хирургическое вмешательство, и группой, первоначально получившей консервативное лечение. Перспективу дальнейших исследований данной проблемы авторы видят в изучении эффективности стереотаксической эвакуации гематомы, направляемой методами визуализации, особенно при глубоких гематомах. Эффективность краниотомии при поверхностных гематомах должна быть установлена на большем клиническом материале.
Источник.
A.D. Mendelow et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Jan. 29, 2005;365:387-97
