Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность нимодипина в профилактике отсроченной ишемии головного мозга оказалась сравнимой с эффективностью сульфата магния. Печатать
05.07.06
Церебральный вазоспазм (ЦВ), развивающийся после разрыва аневризмы церебральной артерии, остаётся сложной клинической проблемой, требующей активного научного поиска. В настоящее время для профилактики ЦВ относительно эффективным считается сочетание «тройной Н-терапии» (hypervolemia or normovolemia, hypertension, и hemodilution) с блокаторами кальциевых каналов. Нимодипин (nimodipine), новый селективный блокатор кальциевых каналов, дилатирующий преимущественно мозговые сосуды, показал ограниченную эффективность в лечении постгеморрагического спазма мозговых сосудов.  Еще одним недостатком препарата можно считать его высокую цену. Взоры исследователей обратились к простому, но надёжному, антагонисту кальция – сульфату магния. Препарат в исследованиях на животных зарекомендовал себя не только как мощный вазодилататор, но и как нейропротектор. Многолетний же опыт использования препарата в акушерстве и кардиологии показал его исключительную безопасность. В связи с этим немецкие нейрохирурги и неврологи решили сравнить эффективность нимодипина и сульфата магния в профилактике ЦВ.
Методы и ход исследования.
В пилотное одноцентровое слепое рандомизированное исследование, проведённое с сентября 2000 года по сентябрь 2002 года в клинике университета Людвига Максимилиана в Мюнхене, были последовательно включены больные, перенёсшие субарахноидальное кровоизлияние (САК) в результате разрыва артериальной аневризмы церебрального сосуда. Диагноз подтверждали лабораторно (кровь в ликворе) и рентгенологически (кровь в базальных цистернах на КТ, признаки аневризмы на рентгенологической ангиограмме или КТ-ангиограмме). С момента приступа должно было пройти не более 96 часов. Критериями исключения были: беременность, почечная недостаточность (сывороточный креатинин >150 фмоль/л), застойная сердечная недостаточность (3 или 4 й класс по классификации New York Heart Association), наличие в анамнезе нейромышечных заболеваний или побочного действия магнезии, предварительное введение магнезии или нимодипина, неминуемая гибель пациента. Пациентов рандомизировали на две группы. Первые получали сульфат магния внутривенно сначала болюсно в дозе 10 мг/кг в течение 30 минут, а затем медленно капельно в дозе 30 мг/кг ежедневно. Другим вводили нимодипин ежедневно в дозе 1 мг/ч в течение 6 часов под контролем АД и при отсутствии снижения системного давления дозу увеличивали до 2 мг/ч. На 7-й день после операции при отсутствии клинической симптоматики пациентов переводили на пероральный приём препаратов: нимодипин – 60 мг каждые 4 часа, сульфат магния – 12 ммоль каждые 12 часов. Первичной конечной точкой считали симптомы ЦВ или инсульта, за вторичную конечную точку приняли наличие признаков вазоспазма, подтверждённых транскраниальной допплерографией (ТКДГ), повышение уровней иммунохимических маркеров (нейроспецифической енолазы (НСЕ) и S 100) и оценка состояния пациентов по шкале комы Глазго (ШКГ) после выписки и через год госпитализации.
Результаты.
 В исследование были включены 113 пациентов с состоявшимся САК. Из них в конечный анализ вошли 104 человека: 51 пациент получал нимодипин (1-я группа), а 53 пациента – сульфат магния (2 я группа). Между группами не было отмечено различий по возрасту, полу, оценке по Фишера и по оценке Всемирной Федерации нейрохирургов (ВФН). В 1 й группе средний возраст был равен 5418 годам, а во 2 й группе – 5214 годам (Р=0,490). В обеих группах преобладали женщины (примерно 30:20).
78 пациентам было проведено нейрохирургическое вмешательство с клипированием шейки аневризмы, а 22 пациентам – эндоваскулярная операция с облитерацией аневризматического мешка микроспиралью. Пятерых пациентов вели консервативно.
Как и ожидалось, уровень сульфата магния в крови до начала лечения был приблизительно схожим в обеих группах, а во время лечения значительно преобладал во 2 й группе (1,460,30 ммоль/л по сравнению с 0,830,15 ммоль/л; Р0,001). Уровни сульфата магния в ликворе были сопоставимы в обеих группах на протяжении всего лечения. В то же время во 2 й группе от введения сульфата магния не было отмечено никаких побочных действий. В 1 й группе пришлось уменьшить дозу вводимого нимодипина у 6 пациентов (12%) ввиду явного системного снижения АД.
Во 2 й группе рецидив кровотечения произошёл у 8 пациентов, в 1 й группе – ни у одного. У 2 пациентов кровоизлияние рецидивировало до начала планируемого лечения (один планировался на нейрохирургическое вмешательство, другой – на эндоваскулярную операцию), а у 6 пациентов – во время эндоскопической операции.
Средний максимальный уровень иммунохимических маркеров (НСЕ и S 100) между группами не различался. Была отмечена лишь тенденция к более высокому уровню маркеров в группе больных, оцененных в 4 и 5 баллов по классификации ВФН, по сравнению с больными, чьё состояние было оценено в 1–3 балла. Такая разница была статистически значима для S 100 (в крови) для 1 й и 2 й группы, и для НСЕ (в крови и в ликворе) во 2 й группе. Однако корреляции между исходами и уровнями маркеров отмечено не было.
По показателям скорости потока крови в церебральных сосудах также не было отмечено существенной разницы. В 1 й группе средняя скорость потока по средней мозговой артерии (СМА) был равен 105±39 см/с, а во 2 й группе – 104±45 см/с. Средняя максимальная скорость потока в СМА составила 141±39 см/с и 145±55 см/с соответственно.
14 пациентов (27%) из 1 й группы и 8 пациентов (15%) из 2 й группы перенесли клинически проявившийся ЦВ. У 17 пациентов (33%) из 1 й группы и у 8 пациентов из 2 й группы ЦВ был зафиксирован посредством ТКДГ или ангиографии. К последним отнесены также 5 пациентов из каждой группы, которым диагноз клинически проявляющего ЦВ не был поставлен; их состояние  оставалось стабильно тяжёлым (3 балла по ШКГ с или без седации) и определить развитие неврологических нарушений было невозможно. Четверо из пятерых пациентов в каждой группе перенесли инсульт, подтверждённый КТ или МРТ головного мозга. Среди пациентов с клинически выраженным ЦВ половина пациентов из 1 й группы (7 из 14) и 75% из 2 й группы (6 из 8) перенесли инсульт. Три пациента из каждой группы перенесли инсульт без признаков вазоспазма, поскольку причинами стали: длительная окклюзия сосуда во время хирургического вмешательства (n=1) или эндоваскулярной операции (n=2), состояние после эвакуации внутримозговой гематомы (n=2) и эмболический инсульт (n=1). В любом случае факты церебральных инсультов были сходными (27% против 25%). 11 пациентов (22%) из 1 й группы и 10 пациентов (19%) из 2 й группы перенесли инсульт на фоне явного вазоспазма.
Существенных различий в исходах после выписки и по истечении 1 года между группами также отмечено не было. Так, после выписки в 1 й группе у 28 пациентов (55%) отмечены хорошие исходы (ШКГ 4–5 баллов) и у 23 пациентов (45%) – неблагоприятные или летальные исходы (ШКГ 1–3 балла) против 29 пациентов (55%) и 24 пациентов (45%) из 2 й группы соответственно. Среди пациентов с клинически выраженным ЦВ 50% (7 из 14 пациентов) в 1 й группе и 62,5% (5 из 8 пациентов) во 2 й группе имели неблагоприятные или летальные исходы. Среди пациентов с ЦВ, зарегистрированном по ТКДГ или ангиографии, у 65% (11 из 17 пациентов) в 1 й группе и у 50% (10 из 20 пациентов) во 2 й группе были неблагоприятные или летальные исходы. По истечении 1 года 10 пациентов (7 из 1 й группы и 3 из 2 й группы) были потеряны из наблюдения, причём все они имели неблагоприятную оценку по ШКГ при выписке (1–3 балла).
Выводы.
 По данным этого исследования, эффективность сульфата магния в профилактике церебрального вазоспазма после разрыва аневризмы церебральной артерии и последующего субарахноидального кровоизлияния была вполне сопоставима с эффективностью нимодипина.
Однако авторы и рецензенты отмечают недостатки одноцентрового исследования с небольшой выборкой. Поэтому полученные результаты требуют подтверждения в рамках многоцентрового двойного-слепого контролируемого рандомизированного испытания. Кроме того, разные точки приложения фармакологических эффектов у этих препаратов позволяют рассчитывать на возможность их совместного применения, что также необходимо исследовать.
Источник.
Schmid-Elsaesser R. et al. Intravenous magnesium versus nimodipine in the treatment of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study. Neurosurgery. June, 2006;58:1054–65

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Эффективность нимодипина в профилактике отсроченной ишемии головного мозга оказалась сравнимой с эффективностью сульфата магния.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав