Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнение эффективности непрямых антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии в предотвращении сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий. Печатать
12.07.06
При фибрилляции предсердий (ФП) лечение оральными антикоагулянтами считается терапией выбора, поскольку на 2/3 снижает частоту инсультов в сравнении с отсутствием профилактики и на 45% в сравнении с приемом аспирина. Однако терапия непрямыми антикоагулянтами (НА) требует постоянного мониторинга, к тому же у многих пациентов не приводит к оптимальной гипокоагуляции.

С учетом доказанной эффективности двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин плюс клопидогрель [А+К]) при чрескожных коронарных вмешательствах и острых коронарных синдромах, международный коллектив исследователей (в т.ч. РФ) под руководством Института Изучения Здоровья Населения (Population Health Research Institute, Гамильтон, Онтарио, Канада) провел рандомизированное испытание по сравнительной оценке эффективности А+К против НА в профилактике сосудистых событий у больных с ФП*.
Методы и ход исследования.
Данное испытание, названное ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events), являлось составной частью программы ACTIVE, оценивающей эффективность профилактических вмешательств при ФП. Кроме него, у больных с противопоказаниями к приему НА также сравнивается польза добавления клопидогреля/плацебо к аспирину (испытание ACTIVE А). Среди пациентов ACTIVE W и А также проводится плацебо-контролируемое испытание ирбесартана (испытание ACTIVE I).
Включение участников проводилось с июня 2003 г. по декабрь 2004 г., с дополнительным включением из-за малого количества событий с июля 2005 г. Однако в августе 2005 г. Комитет по безопасности рекомендовал досрочно прекратить испытание ввиду явного преимущества НА над А+К. Таким образом, среднее время наблюдения составило 1,28 года.
Всего было рандомизировано 6706 пациентов в соотношении 1:1. Критериями включения служили ФП, доказанная электрокардиографически, и, по крайней мере, один из следующих факторов высокого риска сосудистых осложнений: возраст ≥75 лет; лечение артериальной гипертензии; перенесенные инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) или нецеребральные системные эмболии (НСЭ); фракция выброса левого желудочка <45%; заболевание периферических артерий. У лиц в возрасте 55–74 года при отсутствии перечисленных факторов риска критерием включения мог быть сахарный диабет или установленная коронарная болезнь сердца (КБС). Исключались пациенты с противопоказаниями к назначению НА и А+К, перенесенный геморрагический инсульт, выраженная тромбоцитопения (<50×109/л), протезированный клапанный порок сердца, митральный стеноз.
Терапевтическое вмешательство было открытым, однако все основные исходы утверждались «ослепленным» независимым комитетом, а случаи инсультов рассматривались неврологами. В группе НА пациенты принимали антагонисты витамина К, используемые в конкретной стране, с достижением целевого международного нормализованного отношения (МНО) между 2,0 и 3,0 при, по крайней мере, ежемесячном его контроле. В группе А+К больные получали аспирин 75–100 мг в сутки и клопидогрель 75 мг в сутки.
Первичным исходом был предусмотрен первый случай инсульта, НСЭ, инфаркта миокарда (ИМ) или смерти от сосудистой причины. За сосудистую смерть признавались случаи любой смерти без явно установленной несосудистой причины (например, травмы). Большие кровотечения определялись как случаи, потребовавшие переливания ≥2 доз эритроцитов или цельной крови,  либо признанные как тяжелые, т.е. связанные со смертью, снижением гемоглобина ≥50 г/л, гипотензией с необходимостью применения инотропных агентов или с необходимостью хирургического вмешательства, а также приведшие к внутриглазному кровоизлиянию с существенной потерей зрения или к внутричерепной геморрагии.
Результаты.
В целом исходные характеристики между группами были сопоставимы. Средний возраст популяции составил 70 лет, две трети были мужчинами. Большинство участников имели постоянную форму ФП (68%), которая продолжалась >2 лет у 59% пациентов. Перенесенный инсульт/ТИА был отмечен в 15% случаев, ИМ – в 17%, установленная КБС – в 28%. Большинство больных (77%) до включения в испытание получали НА. Во время испытания 11,8% участников группы НА также принимали аспирин.
В течение испытания прием препаратов вмешательства прекратили 7,8% участников в группе НА и 13,8% в группе А+К. Терапевтические значения МНО регистрировались в течение 63,8% времени наблюдения, <2,0 – в течение 20,8% времени, >3,0 – в течение 15,4%.
Зарегистрировано 164 первичных сосудистых события в группе НА и 234 таких события в группе А+К (3,90% в год против 5,60% в год соответственно; относительный риск [ОР] 1,44; 95 % доверительный интервал [ДИ] 1,18–1,76; р=0,0003). Преимущество антикоагулянтов проявилось, главным образом, за счет снижения частоты инсультов (ОР 1,72; 95% ДИ 1,24–2,37; р=0,001) и НСЭ (ОР 4,66; 95% ДИ 1,58–13,8; р=0,005). Число случаев ИМ было менее 1% в год и между группами не различалось. Уровень сосудистой смертности был незначительно выше в группе А+К (2,87% против 2,52%; ОР 1,14; р=0,34), но общая смертность оказалась одинаковой (соответственно 3,80% и 3,76%; ОР 1,01; р=0,91).
При сопоставимом уровне больших кровотечений, включая фатальные и тяжелые (2,42%  в группе А+К против 2,21% в группе НА; р=0,53), при двойной антитромбоцитарной терапии отмечено значительно большее число малых кровотечений ( 13,58% против 11,45%; ОР 1,23; р=0,0009). Однако число внутричерепных геморрагий было несколько большим в группе НА (21 случай против 11; р=0,08).
Таким образом, общий эффект (первичный исход + большие кровотечения) оказался в пользу НА (ОР 1,41; 95% ДИ 1,19–1,67; р<0,0001).
Исходя из предположения, что больные, принимавшие антикоагулянты до испытания, могли иметь лучшие переносимость и контроль такой терапии, чем пациенты, впервые получившие ее после рандомизации, авторы провели анализ эффективности и безопасности в этих подгруппах участников. Действительно, во время испытания процент, прекративших прием НА в подгруппе ранее их принимавших оказался ниже, чем в подгруппе с вновь назначенной антикоагулянтной терапией (р=0,008), например, через год – 8,7% против 15,3%. Более того, контроль МНО также был значительно лучше в подгруппе с анамнезом приема НА (р<0,0001). Достоверно ниже среди этих участников оказалась частота первичных исходов (3,72% в год в группе НА против 5,50% в группе А+К; ОР 1,50; р=0,0005) и больших кровотечений (2,02% в группе НА против 2,63% в группе А+К; ОР 1,30; р=0,028). Однако среди лиц, ранее не принимавших НА, достоверных различий между группами НА и А+К не получено: для первичной точки ОР составил 1,27 (соответственно 4,71% против 5,89%; р=0,24), для больших геморрагий ОР – 0,59 (2,92% против 1,73%; р=0,09). Общий эффект различался также только в подгруппе лиц, раннее использовавших антикоагулянты: 5,11% в группе НА против 7,60% в группе А+К (ОР 1,52; р<0,0001).
Выводы.
В данном крупном рандомизированном испытании показано, что в популяции пациентов с ФП, имеющих высокий риск эмболических осложнений, терапия оральными антикоагулянтами эффективнее, чем двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем, предотвращает сосудистые события. В сравнении с А+К лечение НА предупреждает один инсульт на 100 пациентов в год и два больших сосудистых события/больших кровотечения на 100 пациентов в год. При этом полученные результаты, прежде всего, относятся к пациентам, ранее принимавшим антикоагулянты. 
Источник.
The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. June 10, 2006; 367: 1903–12.

*Спонсорами испытания выступили компании Sanofi-Aventis и Bristol-Myers Squibb.

Главная страница arrow Кардиология arrow Сравнение эффективности непрямых антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии в предотвращении сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав