Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Исход внутримозговых кровоизлияний коррелирует с уровнем D-димера в сыворотке крови. Печатать
26.07.06
D-димер, являющийся конечным продуктом распада фибрина, в настоящее время активно применяется для предсказания и диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Однако по мере изучения этого маркера тромбоэмболизма, стало ясно, что его можно использовать не только для диагностики ТЭЛА, но и для определения ряда состояний при повреждении головного мозга (инсульт, травма или субарахноидальное кровоизлияние).Почти одновременно в журналах Stroke и Neurology опубликованы результаты двух исследований, целью которых стало изучение корреляции уровня сывороточного D-димера с исходами внутримозгового кровоизлияния (спонтанного или после разрыва аневризмы церебральной артерии).
Методы и ход исследований.
Финские неврологи последовательно включили в своё исследование 136 больных (69 мужчин и 67 женщин, средний возраст 50,2 года) с состоявшимся субарахноидальным кровоизлиянием (САК) в результате разрыва аневризмы церебральной артерии. Эти больные поступали в течение 48 часов после кровоизлияния, и всем им была проведена хирургическая операция с клипированием аневризмы. 44 пациента (32%) имели в анамнезе артериальную гипертензию, у двух пациентов (1%) был сахарный диабет, 6 пациентов (4%) страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, а 27 пациентов (20%) длительно принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). Состояние пациентов оценивали по шкале Всемирной Федерации неврологических обществ (ВФНО) и шкале комы Глазго (ШКГ). КТ головного мозга проводили при поступлении в стационар, на первый день после операции, в день выписки и через 3 месяца после неё. Исходы оценивали по ШКГ через 3 месяца после выписки.
В исследование испанских учёных были последовательно включены 130 пациентов, перенёсших спонтанное внутримозговое супратенториальное кровоизлияние в течение 24 часов до поступления в стационар. Состояние пациентов оценивали по ШКГ и по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS). КТ головного мозга проводили при поступлении (<24 часов) и через 72 часа после кровоизлияния. Исходы оценивали через 24, 48 и 72 часа и 3 месяца  после кровоизлияния.
Результаты.
В ходе исследования финских учёных было отмечено, что в первый послеоперационный день уровень D-димера в сыворотке крови значимо коррелирует с его уровнем к моменту выписки (коэффициент корреляции rs=0,577;  P<0,001). Кроме того, было отмечено, что пациенты с повышением уровня D-димера в сыворотке были старше других и имели большую вероятность приёма противогипертензивных препаратов. Интересно, что у курильщиков средний уровень D-димера оказался ниже, что авторы объясняют тем, что курящие пациенты были значительно моложе тех, кто бросил курить.
Уровень D-димера после операции был выше у тех пациентов, у кого после выписки отсрочено развилась ишемия головного мозга (rs=0,163, P=0,087). Пациенты, у которых повышенный уровень D-димера был выявлен после операции и в день выписки (средние уровени 1250 и 1150 μг/л соответственно), чаще становились инвалидами или погибали к 3-месячному сроку (Р<0,001). Ученые не обнаружили связи уровня D-димера с локализацией разорвавшейся аневризмы, числом аневризм, временем и видом операции, и количеством перелитой крови.
Значимыми независимыми факторами риска неблагоприятного исхода были возраст, наличие крови в желудочках или внутримозгового кровоизлияния, высокий уровень D-димера после операции и оценка состояния по шкале ВФНО <1 балла.
После одновременной поправки на ряд показателей (возраст, наличие артериальной гипертензии, рецидив кровоизлияния, длительность временной или постоянной окклюзии приводящей артерии во время операции и количество крови в подпаутинном пространстве) повышенный уровень D-димера в сыворотке крови после операции остался статистически значимым фактором риска неблагоприятного исхода (отношение шансов (ОШ) 1,63; 95% ДИ 1,03—2,60; Р=0,038). Однако для отсроченной симптоматической ишемии или выявления ишемического очага на КТ через 3 месяца уровень D-димера после операции не был столь значимым, каковыми стали оценка при поступлении по ВФНО >1 балла (ОШ 2,49; 95% ДИ 1,03—6,04; Р=0,043), плотный слой крови или расположение субарахноидальных сгустков на первой КТ  (Р=0,001) или артериальная гипертензия в анамнезе (Р=0,011).
В исследовании испанских учёных было отмечено, что почти у четверти пациентов, перенёсших спонтанное внутримозговое кровоизлияние ранние неврологические расстройства наступали в первые 24 часа и были связаны с летальным исходом (68% из этих больных погибли; Р=0,001). Всего от внутримозгового кровоизлияния погибли 20% включенных в исследование больных. Средний уровень D-димера в сыворотке крови у пациентов при поступлении был выше, чем в норме (1780 против 360 нг/мл соответственно; Р=0,013). Также было отмечено, что уровень D-димера в сыворотке крови значительно повышался в первые 7 дней, а к 3-месячному сроку  - снижался почти до нормальных цифр (1580 против 470 нг/мл соответственно; Р=0,013).
55 больным в первую неделю была проведена КТ головного мозга, и у 16 пациентов (32,7%) было выявлено увеличение объёма гематомы. Однако у 20 больных, погибших в первую неделю после кровоизлияния, увеличения объёма гематомы отмечено не было.
При прорыве крови в желудочки мозга или при попадании её в субарахноидальное пространство уровень D-димера в сыворотке периферической крови значительно повышался (2370 нг/мл; Р=0,019; и 4180 нг/мл; Р=0,001; соответственно), в то время как при паренхимальном кровоизлиянии (без прорыва крови в желудочки или цистерны) средний уровень D-димера составил 1467 нг/мл (Р<0,001).
Анализ характеристической кривой показал, что для D-димера пороговым значением является уровень 1900 нг/мл, после превышения которого этот показатель становится значимым предиктором раннего неврологического ухудшения пациентов. А для объёма внутримозгового кровоизлияния (по данным КТ) пограничной точкой может служить мера в 30 мл; гематомы с объёмом большим, чем 30 мл, неизбежно приводят к развитию неврологических нарушений.
Логистический регрессионный анализ показал, что независимыми предвестниками ранних неврологических расстройств являлись систолическое АД >182 мм рт. ст. (ОШ 6,82; 95% ДИ 1,25—36,9; Р=0,026) и исходно высокий уровень D-димера в сыворотке крови -  >1900 нг/мл (ОШ 4,57; 95% ДИ 1,03—20,26; Р=0,045). Среди пациентов, погибших в первую неделю (20,4%), отмечались низкая оценка по ШКГ, высокий лейкоцитоз и высокий уровень D-димера в сыворотке крови, а самым частыми рентгенологическими признаками были внутрижелудочковое кровоизлияние и большой объём внутримозгового кровоизлияния. После поправки на возраст, пол и сосудистые факторы риска, уровень D-димера в сыворотке крови >1900 нг/мл и объём внутримозгового кровоизлияния >30 мл  остались значимыми предвестниками летального исхода в первую неделю после кровоизлияния: ОШ 8,75 (95% ДИ 1,41—54,16; Р=0,020)  и ОШ 19,13 (95% ДИ 2,06—177; Р=0,009) соответственно.
Выводы.
Высокий уровень D-димера в сыворотке периферической крови у пациентов, незадолго до поступления в стационар перенесших внутримозговое кровоизлияние или разрыв аневризмы, является статистически значимым предвестником развития ранних тяжёлых неврологических нарушений, неблагоприятного исхода или смерти. Повторная оценка уровня D-димера может помочь выявить пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и внести коррективы в тактику лечения.
Источники.
1) Juleva S., Siironen J. D-dimer as an independent predictor for poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. June 2006;37:1451—6
2) Delgado P. et al. Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage. Neurology. Jul 11, 2006;67:94—8
Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Исход внутримозговых кровоизлияний коррелирует с уровнем D-димера в сыворотке крови.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав