Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Прогноз больных в длительной коме после сердечно-лёгочной реанимации. Новые рекомендации Американской Академии неврологов. Печатать
30.08.06
В наше время проблема вегетативного статуса становится всё более актуальной, поскольку сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) вкупе с современными аппаратурой и медикаментами может возвращать к жизни практически безнадёжных больных. Известно, однако, что после СЛР, проведенной вне стационара, лишь менее 10% людей могут вернуться к нормальной жизни. 

Подкомитет ассоциации по стандартам качества Академии Американских неврологов (Quality Standards Subcommittee (QSS) of the American Academy of Neurology) опубликовал новые практические рекомендации, призванных помочь оценить прогноз у больных, находящихся в коме после сердечно-лёгочной реанимации.
Была изучена научная литература с 1966 по 2006 годы, представленная в MEDLINE. Отбирались исследования, касающиеся СЛР и таких прогностических критериев, как: обстоятельства реанимации, увеличение температуры тела, неврологические симптомы, данные электрофизиологических исследований, биохимические показатели, контроль показателей внутричерепного пространства и данные нейровизуализационных методов (КТ и МРТ). Всего был отобран 391 источник, подходящий к требованиям авторов обзора.
Все отобранные работы имели следующие критерии включения в исследование: остановка сердечной деятельности, возраст старше 17 лет, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) ≤8 баллов, персистирующие ареактивность и отсутствие сознания у больного. Неблагоприятными исходами считались: 1) кома, длящаяся более 1 месяца или смерть; 2) смерть, постоянная кома и тяжёлая инвалидность свыше 6 месяцев, требующая разностороннего медицинского ухода. Подобные критерии были выбраны, поскольку очевидно, что у больных после СЛР, находящихся в вегетативном статусе более 1 месяца или пребывающих в состоянии тяжёлой инвалидности более 6 месяцев, шансов выжить без грубых двигательных или когнитивных нарушений практически нет.
Все доказательства подразделяли на 4 класса согласно их качеству. По результатам анализа обзоров давалось заключение, по которым вырабатывались практические рекомендации соответствующего уровня (А, В, С или U, см здесь).

Обстоятельства сердечно-лёгочной реанимации.
Заключение: длительность гипоксии, длительность СЛР и причины остановки сердечной деятельности связаны с прогнозом СЛР, однако ни один из этих признаков не может точно различаться между пациентами с плохими или благоприятным прогнозами.
Рекомендации: прогноз не может основываться на обстоятельствах СЛР (уровень В).
Гипертермия.
Заключение: подъём температуры тела свыше 37ºС связан с неблагоприятным исходом, однако сама по себе гипертермия не может служить признаком определения плохого или благоприятного исхода.
Рекомендации: прогноз у больных в коме не может основываться только на подъёме температуры тела (уровень С).
Неврологические симптомы.
Заключение: следующие неврологические симптомы могут быть точными предвестниками плохого исхода (при нулевой частоте ложноположительных результатов и небольшим доверительным интервалом): миоклонический судорожный статус в течение 24 часов после СЛР у больных с первичной остановкой сердечной деятельности; отсутствие зрачкового или корнеального рефлексов в течение 1—3 дней после СЛР и отсутствие разгибательного мышечного ответа по истечение 3 дней.
Рекомендации: У больных в коме, у которых в течение 3 дней после СЛР отсутствуют зрачковый и/или корнеальный рефлексы или разгибательный мышечный ответ, однозначно имеется неблагоприятный прогноз (уровень А). Также неблагоприятный прогноз сопутствует больным с миоклоническим судорожным статусом, развившимся в первые же дни после СЛР (уровень В).
Результаты электрофизиологических исследований — электроэнцефалографии (ЭЭГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
Заключение: генерализованная супрессия волн ≤20 мВ, общее снижение амплитуды разрядов на фоне генерализации эпилептиформной активности или генерализация периодических комплексов на фоне низкого плато сильно, но не так однозначно связаны с неблагоприятным исходом.
Рекомендации: снижение амплитуды разрядов или генерализация эпилептиформной активности на ЭЭГ могут быть прогностически значимыми признаками, однако для этого они не имеют достаточной точности (уровень С).
Заключение: двухстороннее отсутствие компонентов пика N20 ССВП  при стимуляции срединного нерва, зафиксированное в 1—3 дни после СЛР или позже, является точным предвестником неблагоприятного исхода.
Рекомендации: для подтверждения неблагоприятного прогноза можно руководствоваться результатами исследования ССВП, указывающими на двухстороннее отсутствие ССВП (в частности, N20 компоненты) в течение 1—3 дней после СЛР (уровень В).
Биохимические показатели: нейроспецифическая енолаза (НСЕ), маркер S100, изоэнзим мозговой креатин-киназы в ликворе.
Заключение: уровни НСЕ и S100 в сыворотке и уровень изоэнзима мозговой креатин-киназы в ликворе изучались как предикторы неблагоприятного исхода с различными точками разделения. Только одно исследование I класса, в котором точкой разделения для НСЕ служил уровень >33 мл, показало нулевую частоту ложноположительных результатов и узкий доверительный интервал.
Рекомендации: уровень НСЕ >33 мл на протяжении 1—3 дней после СЛР является точным предвестником плохого исхода (уровень В). Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую точность остальных сывороточных или ликворных биохимических показателей у больных, находящихся в коме после СЛР, в настоящее время недостаточно данных (уровень U).
Контроль внутричерепного давления (ВЧД) и оксигенации ткани головного мозга (ОТГМ).
Заключение: прогностическая значимость результатов контроля ВЧД и ОТКМ в настоящее время неубедительна.
Рекомендации: авторы не получили достаточных данных, чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую значимость контроля ВЧД или ОТКМ в предсказания исходов комы после СЛР (уровень U).
КТ или МРТ-изображения.
Заключение: на КТ-изображении может иметь место отёк головного мозга, однако его прогностическая значимость до сих пор не известна. Опыт магнитно-резонансной томографии (DWI и FLAIR последовательности) ограничен и не может служить основой для определения прогноза у больных, находящихся в коме после СЛР. Также недостаточно данных для того, чтобы очаги на КТ или МРТ головного мозга можно было точно расценивать как однозначные предвестники плохого исхода.
Рекомендации: в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы подтвердить или опровергнуть возможность применения КТ или МРТ головного мозга для определения прогноза больным, находящимся в коме после СЛР (уровень U).
В заключение своей работы авторы приводят желаемые направления для дальнейшего изучения проблемы. Они указывают на то, что большинство настоящих результатов получено у больных, у которых не применяли умеренную гипотермию, поэтому в дальнейшем они предполагают пересмотреть исследованные признаки  с учётом систематического применения этой методики. Кроме того, авторы считают необходимым продолжить исследования в области определения доступности, стоимости и прогностической ценности МР-исследования (особенно DWI последовательности) вне связи с точными клиническими, электрофизиологическими и биохимическими данными. Вместе с тем авторы указывают на поныне существующую необходимость полноценного неврологического осмотра и своевременного их отключения от аппаратной поддержки. Важным аспектом исследований авторы считают также продолжение более детального изучения ССВП у больных в коме с сохранённым пиком N20.
Источник.
Wijdicks E.F. et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Jul. 25, 2006;67:203-10

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Прогноз больных в длительной коме после сердечно-лёгочной реанимации. Новые рекомендации Американской Академии неврологов.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав