Обострение бронхиальной астмы (БА) у детей сопровождается выраженным воспалением и отеком слизистой респираторного тракта, что снижает противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов (ИКС). В связи с этим для купирования обострений тяжелой БА используются системные кортикостероиды (СКС). ИКС применяются для базисной терапии персистирующей БА и рассматриваются в настоящее время в качестве кандидатов для контроля легкой интермиттирующей БА. Канадские ученые исходили из предположения о том, что меньшая степень воспаления и отека у больных с легкой и среднетяжелой БА будут способствовать большей активности ИКС. Проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование с целью сравнить эффективность ИКС и СКС в устранении бронхиальной обструкции у детей с обострением легкой и среднетяжелой БА. Методы и ход исследования. За период с октября 2001 г. по ноябрь 2004 г. обследовано 69 детей в возрасте 5-17 лет, поступивших в отделения неотложной помощи ([ОНП], Торонто, Онтарио) по поводу приступа БА, имевших объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) 50-79% от должного. Критерии исключения: отсутствие хрипов, персистирующая рвота, нестабильная бронхиальная проходимость, лечение СКС в течение предшествующей недели, сопутствующая кардиопульмональная/нервно-мышечная патология, предшествующее лечение в ОНП. 1 гр. (n=35) получала ИКС флютиказон (Ф) в суммарной дозе 2 мг (8 ингаляций по 250 мкг); 2 гр. (n=34) - преднизолон (П) per os в дозе 2 мг/кг (не более 60 мг). Всем детям в ОНП назначали ингаляции албутерола 0,075 мг/кг и ипратропиума бромида по 250 мкг за 20 мин до рандомизации и далее на 0, 60, 120, 180 и 240 мин. В эти же сроки и далее через 48 ч и на 6 день проводили спирометрию с определением ОФВ1. После выписки из ОНП больные 1 гр. продолжали получать ингаляции Ф по 500 мкг в сочетании с сальметеролом 50 мкг дважды в день в течение 5 дней; пациенты 2 гр. - П 1 мг/кг и сальметерол также 5 дней. Все больные использовали бронхолитики короткого действия каждые 4 ч в течение 1 суток и далее по потребности. Результаты. Обе группы детей были сопоставимы по клиническим и демографическим характеристикам. Средний возраст больных составил 9,0±2,6 лет в 1 гр. и 9,2±3,4 лет во 2 гр., большинство были мальчики, длительность приступа - 24 ч и 20 ч соответственно, текущее использование ИКС - 51,4% и 55,9%, исходный ОФВ1 - 63,0±10,8% и 61,5±10,7%, частота дыхания (ЧД) - 25,0±5,3 и 28,6±4,9, сатурация кислородом (sO2) - 97,6±1,4% и 96,8±2,0% соответственно. По данным ОФВ1 бронхиальная обструкция уменьшилась гораздо быстрее под влиянием П: через 60 мин ОФВ1 в 1 гр. составил 79,0±16,7%, во 2 гр. - 80,6±12,0%; через 120 мин - 78,8±14,4% и 84,4±16,5%; через 180 мин - 82,1±18,0% и 85,9±12,0%. Максимальная разница отмечена через 4 ч - 82,1±18,6% и 91,3±15,4% (р=0,001), что свидетельствовало о полном восстановлении бронхиальной проходимости на фоне лечения П. У пациентов группы Ф устранение бронхиальной обструкции происходило медленнее, но уже через 48 ч разница в обеих группах была недостоверной (87,6±13,7% и 90,3±14,4% соответственно, р=0,14). На 6 день лечения ОФВ1 составил 96,6±18,1% и 98,4±14,2% соответственно. Таким образом, через 5 дней терапии прирост ОФВ1 в 1 гр. был 33,6±21,2%, во 2 гр. - 37,0±16,9% (р=0,47). Анализ показателей в зависимости от возраста, наличия атопии, использования ИКС до исследования показал отсутствие существенного влияния на полученные результаты. 76,7% детей 2 гр. имели превосходный ответ на терапию через 4 ч (повышение ОФВ1 >30% от исходного); использование ИКС в 1 гр. привело к подобной динамике лишь у 46,7% больных. Показатели ЧД и sO2 через 4 ч не отличались в обеих группах. Число обращений к врачу по поводу симптомов БА через 48 ч (2 против 0, р=0,03), а также дополнительное назначение кортикостероидов (7 против 2, р=0,07) было меньше в группе П. Выводы. Использование СКС (преднизолон per os) у детей с обострением легкой-умеренной БА приводит к немедленному устранению бронхиальной обструкции. Уже через 4 ч после назначения П отмечается полное восстановление проходимости бронхов, о чем свидетельствует нормализация ОФВ1, а также прирост ОФВ1 >30% у 2/3 больных. Большая эффективность СКС, по сравнению с ИКС, подтверждается и тем, что больные реже обращались за медицинской помощью в течение 2 суток после приступа. Таким образом, СКС быстро и надежно устраняют воспаление и связанную с ним бронхиальную обструкцию. Авторы указывают, что различие между ИКС и СКС отмечается в течение первых 4 ч после начала лечения, что особенно актуально для врачей неотложной помощи. В то же время подчеркивается, что полученные данные отличаются от результатов предыдущих исследований, где указывается на преимущество ИКС у детей со среднетяжелой БА. Источник. Suzanne Schuh et al. High-Dose Inhaled Fluticasone Does Not Replace Oral Prednisolone in Children With Mild to Moderate Acute Asthma. Pediatrics. August 2006; 118; 644-650 |