Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Североамериканские ученые предложили алгоритм для дифференциального диагноза при головной боли. Печатать
04.10.06
У врачей, к которым обращаются больные с головной болью, возникает необходимость оценить не мигрень ли это и определить показаны ли такие дополнительные методы исследования как  магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга.  В настоящее время в этой сфере встречаются две крайности:  либо больным с головной болью МРТ назначают уже после состоявшейся интракраниальной катастрофы, либо, наоборот,

 дорогостоящее МРТ назначается необоснованно и бесконтрольно. Чтобы уберечь врачей от этих крайностей, канадские и американские учёные решили провести мета-анализ существующей по этой проблеме литературы, чтобы создать приемлимый и удобный диагностический алгоритм скрининга, которым могли бы пользоваться врачи первичного звена.
Методы и ход исследования.
Авторами мета-анализа были обработаны исследования, размещенные в MEDLINE с 1966 года по ноябрь 2005 года, и посвящённые мигрени и КТ/МРТ, которые назначали по поводу головной боли.
В исследование включали статьи, посвящённые мигрени, в которых оценивалась целесообразность сбора анамнеза и клинического осмотра (на которые был сделан основной упор) в предсказании диагноза мигренеподобной головной боли, опираясь на критерии Международного общества головной боли  (International Headache Society, IHS), которые среди неврологов признаны золотым стандартом. Также были включены статьи, которые изучали отдельные признаки и комбинации признаков для предсказания мигрени.
Посвящённые нейровизуализации статьи включали при условии, что в них оценивались достоверность собранных анамнестических данных и клинического осмотра, позволяющие заподозрить существование значимой интракраниальной патологии у взрослых пациентов с головной болью нетравматического генеза. Статьи, посвящённые головной боли у больных, страдающих специфическими заболеваниями (онкология, ВИЧ и др.) были исключены из анализа.
Исследования независимо оценивались двумя авторами, которые отбирали исследования по установленным критериям, изучали абстракты и классифицировали методологию качества по предопределённым критериям. Все спорные вопросы разрешали с участием третьего специалиста.
Результаты.
Из 771 абстрактов, посвящённых мигрени,  в окончательный анализ вошли 4 статьи, представившие  скрининговые опросники для определения мигрени (n=1745).
 Удобная модель была предложена авторами систематического обзора работ, опубликованных до 2000 г. Smetana et al., которые подсчитали показатели отношения правдоподобия (ОП) для отдельных клинических признаков. 4 клинических признака, которые оказались наиболее прогностически значимы для дифференциальной диагностики мигрени от головной боли напряжения, были следующими:
— тошнота (ОП 19; 95% ДИ 15—25);
— светобоязнь (ОП 5,8; 95% ДИ 5,1—6,6);
— звукобоязнь (ОП 5,2; 95% ДИ 4,5—5,9);
— усиление боли при физической нагрузке (ОП 3,7; 95% ДИ 3,4—4,0).
Авторы работы Michel et al. преобразовали 5 основных признаков головной боли для определения мигрени - Pulsatile quality; duration of 4—72 hOurs; Unilateral lo¬cation; Nausea or vomiting; Disabling in¬tensity (POUND): пульсирующий характер; длительность 4—72 часа; односторонняя локализация; тошнота или рвота; обездвиживающая интенсивность. Для опросника, соответственно, предложены следующие вопросы: 1) «Боль носит пульсирующий характер?»; 2) «Без лечения эта боль сохраняется на протяжение 4—72 часа?» 3) «Голова болит только с одной стороны?» 4) «У Вас бывает тошнота?» 5) «Заставляет ли головная боль отбросить все Ваши дела?». Полученные результаты распределяли на три категории: «мигрень», «возможно мигрень» или «не мигрень». Если больной давал положительный ответ на 4 из 5 вопросов ОП равнялось 24 (95% ДИ 1,5—388) («однозначная или возможная мигрень» против «не мигрень»); при 3 положительных ответах ОП равнялось 3,5 (95% ДИ 1,3—9,2); а для 1 или 2 положительных ответов ОП равнялось 0,41 (95% ДИ 0,32—0,52). Таким образом, наличие 4 положительных ответов из 5 предложенных даёт полное основание считать указанную симптоматику мигренью.
Для выработки алгоритма назначения КТ/МРТ (нейровизуализации) в анализ были включены 11 исследований, объединивших  3725 больных с острой или хронической головной болью, которые были обследованы амбулаторно, в стационаре или в приёмном покое.
Клинически важными признаками, определяющими необходимость назначения КТ/МРТ головного мозга (положительное ОП), были признаны следующие симптомы:
— кластерная головная боль (пароксизмы исключительно интенсивной односторонней головной боли, группирующиеся в своеобразные пучки (кластеры), разделенные периодами ремиссии) (ОП 11; 95% ДИ 2,2—52);
— патологические симптомы при неврологическом осмотре (ОП 5,3; 95% ДИ 2,4—12);
— головная боль, которую нельзя отнести к кластерной, мигренозной или боли напряжения (ОП 3,8; 95% ДИ 2,0—7,1);
— головная боль с аурой (ОП 3,2; 95% ДИ 1,6—6,6);
— усиление головной боли при физическом усилии или пробе Вальсальвы (ОП 2,3; 95% ДИ 1,4—3,8);
— головная боль с рвотой (ОП 1,8; 95% ДИ 1,2—2,6).
Острая «молние-подобная» головная боль является прямым показанием к направлению больного на МРТ/КТ или на консультацию к неврологу.
Такие виды головной боли как вновь возникшая, резкое изменение характера головной боли и дебют мигренеподобной головной боли во взрослом возрасте также являются показанием к проведению нейровизуального исследования или направлению к неврологу.
При хронической головной боли лечащий врач должен учитывать все перечисленные выше клинические факторы, влияющие на вероятность наличия патологического субстрата головной боли.
Не было найдено какого-то одного клинического симптома, сопровождающего головную боль, наличие которого на 100% исключило бы патологию головного мозга.
Источник.
Detsky M.E. et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. Sep. 13, 2006;296:1274-83

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Североамериканские ученые предложили алгоритм для дифференциального диагноза при головной боли.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав