|
Сульфат магния не улучшает выживаемости при столбняке, но снижает потребность в противосудорожных препаратах. |
|
11.10.06
|
Тонические и клонические судороги и тяжелые вегетативные дисфункции являются основными клиническими проявлениями столбняка. Если раньше больные умирали от судорожных сокращений дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани, то в эпоху доступной ИВЛ ведущей причиной летальности стали нарушения ритма сердца. Сульфат магния расслабляет мышцы, снижает давление и расширяет сосуды, поэтому выглядит разумным дополнением к диазепинам – основному средству для контроля судорог при столбняке. Международный коллектив ученых из Великобритании и Вьетнама провел двойное слепое контролируемое испытания в/в магнезии сульфата при столбняке, их результаты опубликованы на интернет-сайте журнала The Lancet 4 октября 2006г. Методы и ход исследования. Исследование проходило в больнице тропических болезней в г. Хошимин во Вьетнаме, в столбнячном отделении, где за год лечат 300 больных столбняком; 75% из них требуют ИВЛ. Включались больные со столбняком старше 15 лет на спонтанном дыхании с трахеотомией, наложенной минимум за четыре часа до рандомизации. Критерии исключения: противопоказания к в/в MgSO4 (креатинин > 2мг/дл, диурез <1мл/кг в час), нарушение проводимости на ЭКГ, АД < 80мм рт ст, не повышавшееся после болюса в 500мл жидкости в/в, инотропная поддержка. Пациентов рандомизировали на 7 дней в/в инфузии либо сульфата магния, – нагрузка 40 мг/кг за полчаса, затем инфузия 2 г (4мл р-ра) в час для больных с весом более 45 кг или 1.5 г/ч для больных с весом 45 кг и ниже, либо плацебо, в качестве которого использовали 5% глюкозу. Ежедневно отмечали дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), уровень магния в плазме, последний показатель передавался независимому врачу, который рекомендовал смену темпа инфузии для поддержания магния плазмы в 2-4мМ/л; одновременно менялся темп инфузии плацебо. Лечение столбняка проводилось по стандартному протоколу, – обработка и иссечение раны, лошадиная сыворотка в/в, болюсы в/в диазепама (diazepam) для контроля судорог, если диазепама одного не хватало, добавляли пипекуроний (pipecuronium), при высоких дозах диазепама, обычно выше 100мг/день, меняли его на мидозалам (midozalam), при выраженной тахикардии - верапамил, по необходимости морфин и дигоксин. По показаниям – в/в болюсы жидкости и инотропных агентов. Основная конечная точка: потребность во вспомогательной вентиляции в течение семи дней. Показания для ИВЛ установили заранее: дыхательная недостаточность вследствие повторных судорог, длительностью 10с и больше, четыре судорожных припадка за час, угроза дыхательной недостаточности (РаО2/FiO2<300, SaO2 <90%, PaO2<60 мм рт ст или РаСО2>50 мм рт ст), ЧД 8 в минуту и меньше. Окончательное решение о переводе на ИВЛ принимал лечащий врач. Среди вторичных конечных точек: потребность в ИВЛ в период госпитализации, потребность в противосудорожных препаратах, уровень (площадь под кривой концентрация/время) креатинин-киназы крови. Контроль над вегетативными нарушениями оценивали по ЧСС, АД, общей дозе верапамила. Другие вторичные конечные точки - госпитальная летальность и длительность пребывания в больнице и в отделении реанимации. Анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat). Результаты. С мая 2002 по апрель 2005 в исследование были включены 195 пациентов. Магний сыворотки до начала лечения составил 0.76ммоль/л (межквартильный интервал, МКИ 0.66-0.87) в группе плацебо и 0.75ммоль/л (МКИ 0.64-0.84) в группе магнезии. Медиана концентрации стабильного состояния (steady state) магния в ходе исследования составила соответственно 0.76 (МКИ 0.70-0.81) и 2.30 (МКИ 2.09-2.52). Темп инфузии менялся 14 раз в обеих группах. Характеристики пациентов групп плацебо (n=97) и магнезии (n=98) не имели существенных различий: соответственно, мужчин - 67 (69%) и 73 (74%), медианы возраста - 47 (МКИ 31.0-66.5) и 49 лет (34.0-64.0), медианы веса - 50 кг (МКИ 45.5-55.5) и 52.0 кг (МКИ 46.8-55.3); медианы инкубационного периода - 7.0 дней (МКИ 6.0-10.0) и 7.0 дней (МКИ 5.0-10.0). Тяжесть заболевания, определенная по трем применявшимся шкалам также была одинаковой. Доля пациентов, переведенных на ИВЛ в течение семи дней исследования, статистически значимо между группами не различалась (отношение шансов [OШ] 0.71, 95% доверительный интервал, ДИ, 0.36-1.40), не было разницы по времени, проведенному на ИВЛ и при продлении периода сравнения на все время госпитализации. Не было разницы и в потребности в диазепаме. Однако потребность в мидозаламе в группе магнезии была значимо меньше: в группе плацебо 7.1 мг/кг в день (МКИ 0.1-47.9) и 1.4 мг/кг в день (0.0-17.3) в группе магнезии, р=0.026, также как и в пипекуронии: 2.3 мг/кг в день (МКИ 0.0-33.0) и 0.0 (МКИ 0.0-14.8) соотвественно, р=0.005. Пипекуроний потребовался 55 (75%) больным в группе плацебо против 44 (45%) в группе магнезии (р=0.116). Средняя концентрация креатинин-киназы в группе магнезии оказалась выше, равно как и площадь под ее кривой. По АД и по температуре, различий между группами не отмечалось. Однако диастолическое давление ниже 40 мм рт ст чаще встречалось в группе плацебо: 9 человек (9%) против одного (1%), р=0.009. Средняя частота сердечных сокращений и средняя площадь под кривой ЧСС/время были ниже в группе магнезии; верапамил получали 14 (14%) в группе плацебо против 3 (3%) в группе магнезии (относительный риск, ОР 4.7, 95%ДИ 1.4-15.9; р=0.005). Разницы в выживаемости между группами не было: в группе магнезии в период исследования умерли 9 (9%), в течение всей госпитализации - 13 (13%) против 11 (11%) и 16 (16%) в группе плацебо, р=0.645 и р=0.299 соответственно. Не было разницы и по длительности пребывания в отделении реанимации: 23.0 дней (МКИ 17.0-29.5) и 22.5 дней (МКИ 16.0-28.0), р=0.299 и госпитализации вообще: 35.0 дней (МКИ 26.5-43.0) и 33.0 дней (27.0-40.3), р=0.262. При анализе по подгруппам в группе плацебо 52 из 67 (78%) больных моложе 60 лет потребовали ИВЛ, против 47 (68%) из 69 в группе магнезии; однако различие не достигло статистической значимости (р=0.25). Независимым фактором риска потребности в ИВЛ выявился возраст 60 лет и выше (ОШ 7.05, 95%ДИ 2.22-22.35; р=0.001). Среди других независимых факторов риска перевода на ИВЛ - время до первых симптомов столбняка (ОШ 0.88, 95%ДИ 0.78-0.99, р=0.035) и подсчет по шкале Dakar (ОШ 1.83, 95%ДИ 1.29-2.61, р=0.001). Средняя ежедневная концентрация кальция крови (с поправкой на альбумин) была значимо ниже в группе магнезии, однако клинических проявлений гипокальциемии не было ни у одного больного. Средний ДО среди обходившихся без ИВЛ не различался. В группе плацебо инфузия из-за остановки сердца была остановлена у 11 больных, из них умерли 8 (73%), против 10 из 14 (71%) в группе магнезии. Тяжелые вегетативные дисфункции наблюдались у 11 из этих умерших - шесть в группе плацебо и пять в группе магнезии. Выводы. Сульфат магния, вводимый внутривенно, не уменьшал потребности в ИВЛ и не повышал выживаемости больных тяжелым столбняком, однако достоверно понижал потребность в противосудорожных препаратах, а также частоту сердечно-сосудистых и вегетативных дисфункций. Авторы приходят к выводу, что этот недорогой доступный препарат может являтся важным дополнением для лечения больных столбняком. Источник. C L Thwaites et al. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet, Published online October 4, 2006 DOI:10.1016/S0140-6736(06)69444-0 |
|
|
|
|
|