Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Чрескожное коронарное вмешательство после тромболизиса. Мета-анализ различных стратегий. Печатать
25.10.06
Хотя первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ) считается методом выбора реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПSТ), низкая доступность в оптимальные сроки лабораторий катетеризации сердца ограничивает применение данной стратегии. Тем самым сочетание тромболитической терапии (ТЛТ) с механической реперфузией инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА) выглядит целесообразным*.

Ученые из Франции, Канады и Великобритании выполнили 3 отдельных мета-анализа рандомизированных испытаний для оценки эффективности существующих комбинаций ЧКВ и ТЛТ: 1) спасительное ЧКВ (СЧКВ) против отсутствия ЧКВ; 2) раннее ЧКВ (РЧКВ) против отсроченного; 3) «поддержанное» тромболизисом ЧКВ против ПЧКВ.
Методы и ход исследования.
В Medline и Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний проведен поиск исследований, сравнивающих различные стратегии реперфузии у больных с ИМПSТ: 1) при неудачном тромболизисе – СЧКВ с консервативной терапией; 2) независимо от успеха ТЛТ – раннее (≤24 часов) ЧКВ против более позднего ЧКВ, либо выполненного ввиду рецидивирующей ишемии; 3) «поддержанное» ЧКВ, когда тромболизис выполнялся с целью улучшения проходимости ИАС (например, во время перевода в лабораторию катетеризации сердца) против ПЧКВ (т.е. коронарной интервенции без предшествующей ТЛТ).
Отбирались испытания, включавшие больных с началом ИМ до 12 часов и доложившие о частоте смертности и повторных ИМ. СЧКВ определялось как вмешательство, выполненное в пределах 12 часов от неудачного тромболизиса, в свою очередь определенного как недостаточное возвращение сегмента ST к изолинии (через 60–90 минут от его начала) при сохранении боли в груди, либо как ангиографическая степень кровотока в ИСА 0–1 степени по шкале TIMI. За РЧКВ принималось вмешательство, выполненное в пределах 24 часов от проведения ТЛТ, независимо от ее эффективности. Испытания, сравнивающие РЧКВ с отсутствием ЧКВ, были исключены. В отобранные исследования с «поддержанным» ЧКВ время от начала ТЛТ до ЧКВ должно было составлять <6 часов, но не включались испытания с использованием комбинации уменьшенной дозы фибринолитика с ингибиторами рецепторов гликопротеина IIb/IIIa.
Первичными конечными точками мета-анализа были смертность от любой причины и комбинация смертности и повторного ИМ. 
Результаты.
Всего обнаружено 15 испытаний, включивших 5253 пациентов.
Применение СЧКВ (5 испытаний, n=920) в сравнении с консервативной терапией сопровождалось трендом к снижению 30-дневной смертности на 37% (6,9% против 10,7% соответственно; р=0,055) как в «эру баллона», так и в «эру стента» (отношение шансов [ОШ] 0,63 в обоих случаях; р=0,055). Польза СЧКВ в отношении летальности в течение 1 года также не достигла статистической значимости (ОШ 0,69; р=0,16). Однако комбинация смертности с ИМ оказалась значительно ниже в группе СЧКВ как при краткосрочном наблюдении (ОШ 0,60; р=0,012) за счет испытаний со стентированием, так и при длительном наблюдении (ОШ 0,60; р=0,019). Тем не менее, СЧКВ (в 82% случаев использовался бедренный доступ) сопровождалось более высоким уровнем больших кровотечений (11,9% против 1,3% в консервативной группе; ОШ 9,05; р<0,001), хотя не было ни одного случая смертельной геморрагии.
В 6 испытаниях (n=1508) сравнивались раннее и отсроченное ЧКВ, в том числе РЧКВ в 5 исследованиях было выполнено ≤6 часов после начала ТЛТ, из них в испытаниях с использованием стентов – спустя 90 минут после начала тромболизиса (≥3 часов в 2 испытаниях). Применение РЧКВ в «эру стента» (n=832) привело к 44% редукции смертности (3,8% против 6,7%; р=0,07) без риска больших кровотечений (ОШ 1,18; р=0,64) и почти 2-кратному снижению комбинации смертности + ИМ (7,5% против 13,2%; ОШ 0,53; р=0,0067). В противоположность этому, в «эру баллона» РЧКВ сопровождалось недостоверным повышением риска смертности на 44% (ОШ 1,44; р=0,33) и комбинации смертности с ИМ на 73% (ОШ 1,73; р=0,064). При объединении результатов всех испытаний отмечен недостоверный тренд в пользу РЧКВ (ОШ 0,85; р=0,61).
Анализ эффективности «поддержанного» ЧКВ (4 испытания, n=2679) проведен отдельно для общей смертности и частоты повторного ИМ. Данная стратегия в сравнении с ПЧКВ привела к недостоверному увеличению смертности в течение 90 суток (ОШ 1,30; р=0,13), но к значительно большему уровню ИМ (5,0% против 3,0% соответственно; ОШ 1,68; р=0,013) без достоверного возрастания риска кровотечений (6,50% против 4,98%; ОШ 1,23; р=0,42).
Выводы.
По результатам данного мета-анализа авторы делают вывод о том, что, во-первых, все больные с неудачным тромболизисом должны подвергаться СЧКВ; во-вторых, РЧКВ со стентированием в пределах 24 часов от ТЛТ лучше, чем неинвазивная выжидательная тактика; в-третьих, тромболизис не может рекомендоваться в качестве вспомогательного средства перед планируемым ЧКВ.
Таким образом, полагают исследователи, результаты данного анализа показывают необходимость развития сети лабораторий катетеризации сердца для быстрого доступа к ангиографии в регионах, где фибринолизис остается основным способом коронарной реперфузии при ИМПSТ.
Источник.
Collet J.-P., Montalescot G., Le May M. et al. Percutaneous Coronary Intervention After  Fibrinolysis. A Multiple Meta-Analyses Approach According to the Type of Strategy. J Am Coll Cardiol. Oct. 3, 2006;48:1326 –35

*См. также:

Спасительная ангиопластика – метод выбора при неудачном тромболизисе у больных инфарктом миокарда. Данные испытания REACT.

Сравнение первичного и «поддержанного» чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда (данные исследования ASSENT-4 PCI и мета-анализа).

Главная страница arrow Кардиология arrow Чрескожное коронарное вмешательство после тромболизиса. Мета-анализ различных стратегий.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав