Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Современные режимы антитромботической терапии связаны с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений. Печатать
01.11.06
Во многих крупных современных испытаниях [1-5], за единичным исключением [6], показана профилактическая эффективность комбинированной антитромбоцитарной терапии, которая в некоторых ситуациях может также дополняться непрямыми антикоагулянтами. Таким образом, современные антитромботические режимы становятся все более агрессивными [7], хотя данные об их безопасности недостаточны.


Датские ученые провели большое популяционное исследование типа «случай – контроль» для выяснения связи между режимами антитромботической терапии и серьезными кровотечениями из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Методы и ход исследования.
Исследование проведено на популяции графства Фунен (Funen County), составляющей 470 000 жителей. Данные о персональном назначении лекарственных препаратов были взяты из фармакоэпидемиологической базы данных университета г. Оденсе. Данные о «случаях» кровотечений получены из Административной Системы Больных. Соответствующие «случаям» по полу и возрасту, контрольные участники (n=57 720) были отобраны из Датского центрального персонального регистра.
«Случаи» удовлетворяли всем следующим трем критериям: 1) диагноз пептической язвы или гастрита установлен при госпитализации с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2004 г.; 2) кровотечение подтверждено меленой, снижением гемоглобина или гемотрансфузией; 3) источник кровотечения (желудок или 12-перстная кишка) подтвержден данными эндоскопии или хирургического вмешательства. Кровотечения из варикозных вен были исключены. Таким образом, из 4449 вручную просмотренных выписок из историй болезни отобрано 1443 случая, соответствующих данным критериям (возраст 72,4±14,3 лет; 49,2% – мужчины; язва желудка – 42%; язва 12-перстной кишки – 44,7%; эрозивные поражения – 13,3%).
Антитромботическими препаратами, включенными в анализ, были аспирин (А), клопидогрель (К), дипиридамол (Д), антагонисты витамина К (АВК). Текущий прием препарата был установлен при его выписке в течение 90 суток до госпитализации, недавний прием – при выписке последнего рецепта в течение 91–180 суток до госпитализации, прием в прошлом – при выписке рецепта более чем за 180 суток до кровотечения.
В качестве потенциальных вмешивающихся факторов анализировались нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, противоязвенные средства, системные кортикостероиды, нитраты, диагноз язвы или кровотечения из верхних отделов ЖКТ в прошлом, диабет, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм или использование дисульфирама.
Результаты.
Из всех «случаев» у 380 пациентов (26,3%) отмечен прием антитромботических препаратов. Эти больные чаще, чем в контроле, имели хронические заболевания, принимали НПВС, гастропротективные препараты, антитромботические средства и ингибиторы обратного захвата серотонина. Из них 127 пациентов (8,8%) умерли в течение 30 суток от поступления в госпиталь.
В популяции за 5 лет, подвергнутых изучению, назначение антитромботических препаратов выросло на 425%: с 758 пациенто-лет в 2000 г. до 3978 пациенто-лет в 2004 г. 
Многофакторный анализ (с поправкой на вмешивающиеся факторы) выявил следующие отношения шансов (ОШ) для связи между текущим приемом антитромботических препаратов и желудочно-кишечным кровотечением: для А в низкой дозе – 1,8 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,5–2,1); для К – 1,1 (0,6–2,1); для Д – 1,9 (1,3–2,8); для АВК – 1,8 (1,3–2,4). Комбинация антитромботических средств показала аддитивное увеличение риска кровотечений: для А+К – ОШ 7,4 (95% ДИ 3,5–15); для А+АВК – 5,3 (2,9–9,5) и для А+Д – 2,3 (1,7–3,3). Случаев использования трех и более препаратов было очень мало. Отмечен только один случай комбинации К+АВК и ни одного случая сочетаний К+Д и АВК+Д.
Недавний прием препаратов и прием их в прошлом не был связан с риском желудочно-кишечного кровотечения, кроме недавнего приема АВК (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,3–2,4).
Выводы.
Основной вывод данного популяционного исследования заключается в значительном росте назначений комбинированной антитромботической терапии в последние годы, которая вызывает существенный риск серьезных кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Например, для развития одного случая кровотечения требуется назначение комбинации А+К 124 пациентам, комбинации А+АВК – 184 пациентами  и комбинации А+Д – 595 пациентам ежегодно.
Авторы подчеркивают, что в их исследовании оценивались только неблагоприятные эффекты антитромботической терапии, и решение о назначении ее агрессивных режимов должно быть тщательно сбалансировано между пользой и риском для конкретного пациента.
Источник.
Hallas J., Dall M., Andries A. et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ.  2006;333;726-

1. Сравнение эффективности непрямых антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии в предотвращении сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий.

2. Безопасность комбинированной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии у больных, перенеcших ОИМ

3. Соотношение пользы и риска терапии варфарин плюс аспирин после острого коронарного синдрома.

4. Клопидогрель в дополнение к стандартной терапии инфаркта миокарда. Данные испытания COMMIT.

5. Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST. 
6. Длительная двойная антитромбоцитарная терапия во вторичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости. Результаты испытания CHARISMA.
7.
Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства.

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Современные режимы антитромботической терапии связаны с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав