Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнение эффективности реперфузионных стратегий при инфаркте миокарда. Данные национального регистра Швеции. Печатать
08.11.06
Хотя в клинических испытаниях первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) доказало свое превосходство над тромболитической терапией при остром инфаркте миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, выбор лучшей реперфузионной стратегии в условиях реальной практики остается дискуссионным*. Шведские ученые выполнили анализ данных национального проспективного регистра RIKS-HIA

 (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions) для оценки сравнительной эффективности первичного ЧКВ, госпитального (ГТ) и догоспитального тромболизиса (ДТ) у больных с ИМ.
Методы и ход исследования.
Регистр включал данные о 39 192 пациентах всех возрастов с ИМ (более 95% всех случаев в стране), которые последовательно поступали в 75 из 78 госпиталей за период с 1999 г. по 2004 г. Информация о смертельных исходах и повторных ИМ (ре-ИМ) после выписки была получена из баз данных Национального Регистра Причин Смерти (National Cause of Death Register) и Национального Регистра Больных (National Patient Register).
ДТ был доступен примерно у половины госпиталей и проводился обученным средним медицинским персоналом после консультации кардиологом ЭКГ, переданной по радиосвязи. 
Результаты.
Реперфузионное вмешательство получили  26 205 пациентов (66,9%), в том числе первичное ЧКВ – 7084 (18,2%), ДТ – 3078 (8,3%) и ГТ – 16 043 (41,3%). В сравнении с больными, получившими ГТ, пациенты групп ДТ и первичного ЧКВ были несколько моложе (68,6 лет против 66,3 и 64,2 лет соответственно), чаще были мужчинами (66% против 72% и 73%), реже имели сердечную недостаточность в анамнезе (6,1% против 3,5% и 3,9%) и несколько лучший класс ИМ по Киллипу (в частности, класс I был соответственно отмечен у 69% против 77% и 81% больных).
В 1999 г. только 8,3% больных с ИМ получили первичное ЧКВ, поскольку основными показаниями к его использованию тогда были кардиогенный шок и большой передний инфаркт. В 2004 г. доля реперфузии с помощью ЧКВ увеличилась до 37,2%.
Среднее время от начала симптомов до начала ГТ составило 167 минут, что было на 47 минут больше, чем при ДТ, но на 43 минуты короче, чем при ЧКВ. Спасительное ЧКВ, проведенное в день поступления в случае неудачи тромболизиса (невозвращение сегмента ST при сохранении боли в течение 60–90 минут от начала введения тромболитика), чаще выполнялось после ДТ (27,5% случаев), чем при ГТ (11,0%). Реваскуляризация в течение 2 недель от начала ИМ была проведена примерно у половины больных группы ДТ и у трети пациентов группы ГТ.
Среднее пребывание в госпитале оказалось самым коротким в группе ЧКВ (4 дня) против 5 суток в группе ДТ и 6 суток в группе ГТ. При этом достоверность различий сохранилась даже после поправки на исходные характеристики больных.
Частота ре-ИМ (в госпитале и после выписки в течение года) была значительно ниже у пациентов с первичным ЧКВ (2,0%), чем в группах тромболитической терапии – ДТ (3,4%) и ГТ (4,0%). Это привело к снижению риска ре-ИМ при проведении ЧКВ в сравнении с ДТ на 36% за время госпитализации (отношение шансов [ОШ] 0,64; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,46–0,89) и на 40% в течение года (ОШ 0,60% 95% ДИ 0,50–0,71). Достоверных различий в частоте ре-ИМ в группах тромболизиса не отмечено.
Первичное ЧКВ также было связано с меньшим уровнем смертности в течение 30 суток (4,9% против 7,6% при ДТ [ОШ 0,70; 95% ДИ 0,58–0,85] и 11,4% при ГТ [ОШ 0,61; 95% ДИ 0,53–0,71]) и в течение одного года (7,6% против 10,3% при ДТ [ОШ 0,81; 95% ДИ 0,69–0,94] и 15,9% при ГТ [ОШ 0,68; 95% ДИ 0,60–0,76]). В отношении смертности ДТ оказался несколько лучше ГТ как за месяц (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,76–1,01), так и за год (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,74–0,95).
Анализ временной связи между началом симптомов и началом реперфузионного вмешательства показал, что различия в уровне смертности между тромболитической терапией и ЧКВ постепенно увеличивались в течение первых часов: если в первые 2 часа различия в летальности составляли 2%, то между 6 и 7 часами – уже 6–7%. Так, месячная смертность у пациентов с задержкой реперфузии до 2 часов в группе ГТ была 8,6% против 5,6% в группе ДТ (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,56–0,97) и 3,8% в группе ЧКВ (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,35–0,78), а смертность в течение года – соответственно 11,9% против 8,0% (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,62–0,98) и 6,7% (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,47–0,84). У больных со временем ИМ до начала реперфузии более 2 часов значимые различия в месячной и годичной смертности получены только между группами тромболизиса и ЧКВ: за 30 суток – 11,4%, 8,9% и 4,5% (ОШ 0,52) при ГТ, ДТ и ЧКВ соответственно; за год – 16,3%, 11,8% и 7,3% (ОШ 0,66). Интересно, что сопоставимая годичная летальность отмечена при ЧКВ, выполненном у больных после 7 часов заболевания, и при любом тромболизисе, проведенном в первые 2 часа болезни (примерно 9% и 11% соответственно).
Выводы.
Данные большого проспективного регистра, включившего почти всех последовательно поступивших больных с ИМ в Швеции, продемонстрировали несомненное преимущество первичного ЧКВ перед ГТ и ДТ. В сравнении с тромболизисом ЧКВ на 39% снижало месячную и на 33% годичную смертность, достоверно уменьшало время пребывания в стационаре и риск ре-ИМ. Только при проведении реперфузии в первые 2 часа летальность в группах ЧКВ и ДТ была относительно сопоставимой, и только при задержке реперфузии более 7 часов летальность при ЧКВ была сравнима со смертностью при тромболизисе, проведенном в самые ранние сроки заболевания.
Авторы убеждены, что при доступности первичное ЧКВ должно стать методом выбора реперфузии при ИМ с подъемом сегмента ST. Лишь в случае длительности симптомов менее 2 часов в регионах, где транспортировка в лабораторию катетеризации займет более 4 часов, ДТ может быть альтернативным подходом. 
Источник.
Stenestrand U., Lindbäck J., Wallentin L. for the RIKS-HIA Registry. Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. JAMA. October 11, 2006;296:1749-1756

* Доступность лаборатории катетеризации сердца не улучшает исходы у больных с ОКС.

Главная страница arrow Кардиология arrow Сравнение эффективности реперфузионных стратегий при инфаркте миокарда. Данные национального регистра Швеции.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав