Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Прогностическое значение мониторинга градиента давления в печеночной вене у больных циррозом печени. Печатать
29.11.06
В клинической практике давление в воротной вене при портальной гипертензии чаще всего измеряется с помощью разницы между давлениями в печеночной вене (при свободно расположенном катетере и его заклинивании), т.н. градиента давления в печеночной вене (ГДПВ). Значения ГДПВ ≥10 мм рт.ст. связаны с высоким риском осложнений портальной гипертензии, а 12 мм рт.ст. считаются порогом риска разрыва варикозных узлов. В ряде исследований показано, что снижение ГДПВ ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного снижает риск кровотечений, хотя роль такого мониторинга остается дискуссионной. Итальянские и испанские ученые провели систематический обзор и мета-анализ исследований с целью оценки эффекта редукции ГДПВ на риск кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с циррозом печени (ЦП).
Методы и ход исследования.
В MEDLINE и Кокрановской Библиотеке были отобраны рандомизированные испытания или исследования, включавшие последовательно поступивших пациентов с ЦП, в которых ГДПВ был измерен исходно и в течение последующего наблюдения на фоне проводимой терапии. Редукция ГДПВ оценивалась, исходя из следующих гемодинамических целей: 1) снижение ≤12 мм рт.ст.; 2) снижение ≥20% от исходного, но >12 мм рт.ст.; 3) снижение ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного. Клиническая эффективность редукции ГДПВ оценивалась по уровню кровотечений и смертности.
Результаты.
В мета-анализ вошло 12 исследований (n=943), в том числе 4 рандомизированных и 8 из серий последовательно поступивших пациентов. В 3 испытаниях включались только больные без предшествующих геморрагий, в 7 – пациенты, уже имевшие кровотечения в анамнезе, в 2 – и те и другие. К изучаемым вмешательствам относились: применение неселективных β-блокаторов (пропранолола и надолола) у 731 пациента, и добавление к β-блокаторам изосорбида 5-мононитрата – у 377 больных. В 3 работах сравнивались фармакологическая терапия с эндоскопическим лечением (43 пациента подверглись склеротерапии и 123 – лигированию варикозных узлов).
Подходящими для анализа признаны: 12 исследований – для объединенного анализа, 4 исследования – для оценки профилактики первого кровотечения, 8 – для профилактики повторного кровотечения. Контрольное определение ГДПВ выполнено у 35% участников в одном испытании, от 66% до 85% пациентов – в 6 исследованиях, и у всех больных – в остальных 5 работах. Всего повторное измерение ГДПВ проведено у 82% участников, включенных в мета-анализ, в средние сроки от 19 до 120 суток (а в одном испытании через 159 суток).
Обобщенные отношения шансов (ОШ) для риска кровотечений соответственно установленным гемодинамическим целям составили: 1) 0,21 (95% ДИ 0,10–0,45; р=0,00001); 2) 0,25 (95% ДИ 0,11–0,56; р=0,001); 3) 0,17 (95% ДИ 0,09–0,33; р=0,001). При анализе последних 2 групп обнаружена статистически значимая гетерогенность, что было связано с данными одного исследования, в котором контрольное измерение ГДПВ проведено через большой интервал времени от исходного. После исключения данных этого испытания гетерогенность исчезла, и ОШ составило 0,19 (р=0,0001) для второй цели и ОШ 0,14 (р=0,0001) для третьей цели.
Выраженность эффекта редукции ГДПВ для первичной и вторичной профилактики кровотечений был сопоставимым. Достоверное снижение смертности отмечено среди участников со снижением ГДПВ ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,81; р=0,012). 
Выводы.
В данном систематическом обзоре показано, что у больных ЦП:
1) редукция ГДПВ ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного значимо связана со снижением риска как первого, так и повторного кровотечения из варикозных узлов;
2) полезный эффект снижения ГДПВ ≥20% от исходного независит от того, снижается ли этот показатель ≤12 мм рт.ст. или нет;
3) гетерогенность доступных данных связана с одним исследованием, в котором интервал между измерениями ГДПВ был очень продолжительным, поэтому значительная часть кровотечений могла появиться до контрольного измерения, и, соответственно, его выполняли больным с меньшим риском геморрагии;
4) редукция ГДПВ ≥20% от исходного ассоциируется со снижением уровня смертности.
Авторы полагают, что данные гемодинамические цели должны быть утверждены для клинической практики и для будущих рандомизированных контролируемых испытаний.
Источник.
D’Amico G., Garcia-Pagan J.C., Luca A., Bosch J. Hepatic Vein Pressure Gradient Reduction and Prevention of Variceal Bleeding in Cirrhosis: A Systematic Review. Gastroenterology. November, 2006;131:1611–1624
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Прогностическое значение мониторинга градиента давления в печеночной вене у больных циррозом печени.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав