Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Биологический препарат анкрод оказался неэффективен как фибринолизирующее средство в острой фазе ишемического инсульта. Печатать
13.12.06
Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП) по-прежнему остаётся единственным эффективным лечением ишемического инсульта, обусловленного тромбозом мозговых артерий. Фармацевтическая компания Knoll AG Pharmaceutical TO (Германия) предложила препарат на основе очищенного яда малазийской болотной гадюки (Calloselasma rhodostoma) — анкрод (ancrod), который вызывает быструю деградацию фибриногена у людей. Ряд небольших исследований (North American Stroke Treatment with Ancrod Trial [STAT], European cooperative acute stroke study [ECASS] и EСАSS II) показали эффективность анкрода по сравнению с плацебо при введении препарата в течение первых 3-х часов после развития инсульта. Европейские учёные решили провести крупное рандомизированное исследование с целью определить, насколько эффективен анкрод, примененный в течение первых 6 часов после развития инсульта.
Методы и ход исследования.
В мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование  European Stroke Treatment with Ancrod Trial (ESTAT) были включены 1222 пациента с ишемическим инсультом, которых рандомизировали на две группы: группу получивших анкрод (n=604) и группу получивших плацебо (n=618). Критериями включения служили: возраст старше 18 лет, наличие симптомов острого ишемического инсульта в бассейне любой мозговой артерии, стойкое сохранение симптомов спустя 30 минут после начала, начало лечения не позднее 6 часов после диагностики инсульта, индекс по Скандинавской шкале
инсультов <40 баллов (но пациент обязательно должен быть в сознании). Критериями исключения считались следующие показатели: признаки геморрагического инсульта; КТ признаки опухоли в головном мозге или увеличения зоны ишемии; незначительный инсульт (≥40 баллов по Скандинавской шкале инсультов); причиной инсульта стало расслоение артерии; кома; предшествующий инсульт не ранее 6 недель; неврологическая симптоматика, возникшая в результате транзиторной ишемической атаки через 6 часов после начала; проведение или планирование операции; артериальная гипертензия  (систолическое давление свыше 220 мм рт.ст., диастолическое — свыше 120 мм рт.ст.); артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст.); прием гипотензивных препаратов менее чем за 15 мин до введения анкрода; проведение тромболитической терапии; нарушение свертывания крови; уровень фибриногена в сыворотке крови ≤2,9 ммоль/л; предшествующая терапия анкродом.
Анкрод или плацебо вводили  путем 72-часовой внутривенной инфузии с 1-часовым введением препаратов в последующие 2 дня с тем, чтобы достичь и сохранить концентрацию таргетного фибриногена на уровне 1,2—2,1 ммоль/л. Доза при первичном введении анкрода  составляла 1,0, 0,75 и 0,5 МЕ/кг за 6 часов в зависимости от концентрации фибриногена в сыворотке больных до начала лечения: более 13,2 ммоль/л, 10,3—13,2 ммоль/л или менее 10,3 ммоль/л соответственно.
Первичной конечной точкой считали функциональное улучшение спустя 3 месяца после лечения в виде оценки состояния по индексу Бартеля
95—100 баллов (0 баллов — наихудшая оценка; 100 баллов — наилучшая оценка) или возращение к преморбидной оценке. Вторичными конечными точками были оценка по модифицированной Скандинавской шкале инсультов, оценка по модифицированной шкале Рэнкина или смерть в срок 3—12 месяцев, а также данные о КТ-параметрах инсульта на 7 день (в среднем с 5-го по 10-й дни). Анализ проводили по намерению лечить (intention-to-treat), т.е в соответствии с результатами рандомизации. 
Результаты.
В целом, до лечения основные клинико-демографические показатели были равномерно  распределены в обеих группах, поэтому приводим общие данные: средний возраст 68,5 лет (20—95 лет);  мужчины - 60%; средний индекс Бартеля - 98,4±7,3 балла; средняя оценка по модифицированной Скандинавской шкале инсультов 26,8±9,3 балла (преобладали больные с оценкой 30—39 баллов — 47,4%); 12% больных уже однажды перенесли инсульт, а 13% — транзиторное нарушение мозгового кровообращения.
Препараты были введены 602 больным из группы получающих анкрод и 614 больных из группы получающих плацебо. В обеих группах в срок 0—3 часа лечение было начато у 11% больных, в срок 3—6 часов — у 87% больных; спустя 6 часов — у 2% больных. Из 1222 рандомизированных в конечный анализ вошли 984 больных (81%), 489 из которых получили анкрод, а 495 больных — плацебо.
К истечению 3-месячного срока разницы между группами по первичной конечной точке (оценке состояния по индексу Бартеля 95—100 баллов) получено не было: 42% против 42%, р=0,94; относительный риск (ОР) - 0,99; 95% ДИ 0,76—1,29. Неврологические исходы к этому сроку были несколько хуже в группе плацебо: оценка по Скандинавской шкале инсультов возросла на 3,6 балла в группе получивших анкрод против 5,2 в группе получивших плацебо (p=0,042).
Многофакторный анализ с учетом таких показателей как пол, возраст, расовая принадлежность, оценка по Скандинавской шкале инсультов, время лечения <3 часов и <6 часов, АД, сопутствующие заболевания, факторы риска, не показал существенных различий между группами ни по первичной, ни по вторичным конечным точкам, ни по КТ-объемам инсульта на 7 -10 день (54,1 мл в группе анкрода и 48,1 мл в группе плацебо, р=0,26).
Также существенно не различалась между группами частота неблагоприятных побочных явлений (35% в группе получивших анкрод против 29% в группе получивших плацебо спустя 3 месяца; и 45% в группе получивших анкрод против 40% в группе получивших плацебо спустя 12 месяцев).
Единственным признаком, имевшим существенные различия, была смерть в 3-месячный срок; она оказалась выше в группе получавших анкрод (20%), чем в группе получавших плацебо (14%) (p=0,026). Однако спустя 1 год это различие нивелировалось: умерли 25% и 21% соответственно (p=0,25). От внутримозгового кровотечения умерли небольшая часть больных: 4 из группы анкрода и 2  - из группы плацебо. Частота повторных инсультов или прогрессирования инсульта была сравнима в обеих группах (3% в группе анкрода и 2% в группе плацебо), однако в группе анкрода было значительно больше случаев сепсиса и других инфекций.
Симптоматическое или бессимптомное внутримозговое кровоизлияние к 28 дню произошло у 13% больных из группы получивших анкрод и у 4% больных получивших плацебо (ОР - 4, р<0,0001). Симптоматические внутримозговые кровоизлияния достоверно чаще возникали в группе получавших анкрод, чем в группе получавших плацебо (7% против 2% соответственно; p=0,007), причём катастрофа чаще происходила на 7 день. И бессимптомное внутримозговое кровоизлияние чаще имело место в группе получавших анкрод, чем в группе плацебо (5% против 2% соответственно; p=0,011). По результатам полученных КТ данных имеющаяся разница сохранялась (22% против 12% соответственно; p=0,01).
У больных с различной концентрацией фибриногена достоверной разницы в частоте развития симптоматического инсульта к 28 дню отмечено не было.
Выводы.
По результатам этого исследования авторы пришли к выводу, что анкрод не следует использовать по истечении 3 часов после начала острого ишемического инсульта.
Авторы исследования отмечают, что предварительные результаты этого исследования были доложены в 2001 г., а окончательный анализ данных был невозможен до последнего времени по причине того, что компания-спонсор Knoll AG была продана и исследователи остались без финансирования. Данная публикация стала возможной только благодаря поддержке множества ученых, участвовавших в исследовании. Эта ситуация иллюстрирует тот общеизвестный факт, что интересы спонсора и научные интересы зачастую не совпадают.  Публикация окончательных результатов исследования при том, что они оказались отрицательными, является важным признанием научной и медицинской ценности клинических исследований в целом, считают авторы статьи.
Источник.
Hennerici M.G. et al. Intravenous ancrod for acute ischaemic stroke in the European Stroke Treatment with Ancrod Trial: a randomised controlled trial. Lancet. Nov 25, 2006;368:1871—78
Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Биологический препарат анкрод оказался неэффективен как фибринолизирующее средство в острой фазе ишемического инсульта.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав