Использование варфарина у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанной этиологии снижает риск инсульта на 62%. Однако прием варфарина сопряжен с необходимостью частого мониторинга коагуляции из-за повышенного риска кровотечений. Варфарин взаимодействует с другими лекарствами и пищевыми факторами, что делает антикоагуляционный эффект нестабильным. Поэтому поиск надежной и безопасной альтернативы варфарину является актуальной проблемой кардиологии. В рандомизированном двойном-слепом исследовании SPORTIF V (the Stroke Prevention using an Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation) сравнивалась эффективность прямого ингибитора тромбина ксимелагатрана и варфарина в профилактике инсульта и системных эмболий. Методы и ход исследования. В течение 2000-2001 гг. на прием варфарина и ксимелагатрана рандомизировано 3922 пациента (возраст 72±9,1 года). Критериями включения служили: наличие постоянной или пароксизмальной формы мерцания предсердий и один из следующих факторов риска – перенесенные ранее инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) или эпизод системной эмболии (СЭ), артериальная гипертензия, дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 40%), признаки сердечной недостаточности, возраст старше 75 лет или старше 65 лет с установленной коронарной болезнью сердца или с сахарным диабетом. Первичной конечной точкой исследования считались все инсульты (ишемические и геморрагические) и системные эмболии. Вторичные конечные точки включали инсульт, смерть и инфаркт миокарда (ИМ); ишемический инсульт, ТИА и СЭ; большие кровотечения и все кровотечения. Варфарин принимался с целью поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0. 68% больных в течение исследования имели МНО 2,0-3,0; 20% пациентов - ниже 2,0 и 12% - выше 3,0. Прием ксимелагатрана (внутрь по 36 мг дважды в сутки) «ослеплялся» фальшивым мониторингом МНО. Результаты. За время наблюдения (в среднем 20 месяцев) было зафиксировано 37 первичных событий в группе варфарина и 51 - в группе ксимелагатрана (1,16% против 1,61%, р=0,13). У 52 и 67 пациентов, принимающих варфарин и ксимелагатран соответственно, отмечены инсульт, ТИА или СЭ (1,9% против 2,6% в год, р=0,12). Частота комбинированных конечных точек (смерть+первичные события; инсульт+СЭ+ИМ) также не различалась в обеих группах. Частота геморрагических инсультов и больших внемозговых кровотечений также достоверно не различалась при приеме варфарина и ксимелагатрана, но число всех геморрагий было меньше в группе последнего (37% в год против 47% в год, р<0,001). Сопутствующий прием аспирина в дозе ≤100 мг/сутки (15% всех больных) увеличивал частоту кровотечений и в группе варфарина (69% ежегодно) и в группе прямого ингибитора тромбина (41%). Применение ксимелагатрана сопровождалось более частым повышение уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ более 3 раз от нормы), чем прием варфарина (6,0% против 0,8%, р<0,001). Один пациент из группы ксимелагатрана, имевший содержание АЛТ в 11 раз превышающее норму, умер от желудочно-кишечного кровотечения. У другого пациента на 85 сутки от начала терапии ингибитором тромбина отмечены некротические изменения в печени по данным биопсии. И хотя воспалительный процесс был подавлен глюкокортикоидами, больной скончался от кровотечения и перфорации дуоденальной язвы. Выводы. Прием фиксированной, не требующей коагуляционного контроля дозы ксимелагатрана оказался столь же эффективным для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных ФП, как и хорошо контролируемый по МНО прием варфарина. Потенциальная гепатотоксичность ксимелагатрана нуждается в дополнительных исследованиях*. Источник. SPORTIF Executive Steering Committee for the SPORTIF V Investigators. Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. Feb. 9, 2005; 293:690-698.
*Комментарий MedMir.com. В октябре 2004 г. использование ксимелагатрана в США не получило одобрения FDA(The Food and Drug Administration - управление по контролю над использованием пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США). После пересмотра данных SPORTIF и других исследований консультативный комитет FDA заключил, что риск применения ксимелагатрана превышает его пользу (AstraZeneca Exanta liver toxicity outweighs benefit, cmte. says . Available at: http://www.fdaadvisorycommittee.com/FDC/AdvisoryCommittee/Committees/Cardiovascular+and+Renal+Drugs/091004_Exanta/091004_ExantaR.htm. Accessed.January 14, 2005). |