|
Комплексная оценка клинических параметров в течение 24 часов наблюдения позволяет прогнозировать эффективность лечения детей с тяжелой пневмонией. |
|
27.12.06
|
Острые респираторные инфекции (ОРИ) - одна их главных причин смертности детей <5 лет во всем мире. Ежегодно от ОРИ умирают 1,9 млн детей. В развивающихся странах ведущим этиологическим фактором пневмоний (П) является бактериальная инфекция, требующая назначения антибиотиков (АБ). Для лечения П в развивающихся странах Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разработала алгоритм назначения эмпирической АБ-терапии, основанный на клинической симптоматике, что уже позволило снизить смертность на 27%. Согласно рекомендациям ВОЗ к тяжелой П (ТП) относятся случаи ОРИ, протекающие с увеличением частоты дыхания ([ЧД] ≥60 в минуту у детей <2 мес и ≥50 - у детей ≥2 мес) и втяжением нижнего отдела грудной клетки (ВНОГК). Цель данного исследования - выяснить, позволяют ли начальные клинические симптомы и данные пульсоксиметрии (ПО) прогнозировать неэффективность лечения пероральным амоксициллином (ПА) у детей с ТП. Методы и ход исследования. Анализировали данные ранее проведенного межнационального многоцентрового рандомизированного сравнительного исследования эффективности ПА и инъекционного пенициллина у детей 3-59 мес. с ТП, поступивших в отделение неотложной помощи 9 клинических центров 8 стран (Колумбия, Гана, Индия, Мексика, Пакистан, Южная Африка, Вьетнам и Замбия). Критерии исключения: бронхообструтивный синдром (положительная динамика от ингаляции бронходилататора), крайне тяжелая П (отказ от питья, патологическая сонливость, центральный цианоз, судороги), анамнез очень тяжелого инфекционного/неинфекционного заболевания, хроническая или врожденная патология, астма, ВИЧ-инфекция, персистирующая рвота, аллергия на пенициллин, лечение АБ в течение >48 ч до поступления. В исследование включили 857 детей, получивших в качестве стартовой терапии ПА 45 мг/кг/сутки за 3 приема. Все пациенты были госпитализированы в течение ≥48 ч. Каждые 6 ч проводили клиническую оценку, определяли сатурацию кислорода (SO2) методом ПО. Неэффективность ПА (НПА) определяли при наличии ВНОГК >48 ч, а также тяжелых клинических симптомов и тяжелой гипоксии. Для выявления предикторов НПА были использованы 6 многофакторных логистических регрессионных моделей анализа, учитывающих витальные функции, симптомы заболевания и лабораторные данные исходно, через 12 и 24 ч наблюдения. Результаты. НПА имела место у 18% детей, в том числе у 13% больных отмечено ухудшение состояния по сравнению с исходным, а у 5% оно осталось без динамики. Важным предиктором НПА был возраст ребенка (р<0,001). Так, у детей 3-5 мес лечение было успешным в 31,2% случаев, а неэффективным - в 57,2% (отношение шансов OR=3,6); в 6-11 мес - 28,6% и 23% (OR=1,59); в 12-59 мес - 40,2% и 19,7% соответственно (OR=1,0). Отсутствие иммунизации ребенка (р=0,004), а также использование АБ в течение предшествовавших 48 ч (р=0,02) увеличивало НПА в 2 раза. Очень высокая ЧД (OR=1,93; р=0,03) и гипоксия (OR=2,12; р=0,004) при поступлении также ассоциировались с НПА. Повышение температуры тела на 10С по сравнению с исходной увеличивало НПА на 27% через 12 ч и на 52% через 24 ч наблюдения. Возрастание тахипноэ на 5 дыханий в минуту в течение 24 ч ухудшало эффективность терапии на 18% (р<0,001), а снижение SO2 - на 20%. Данные, полученные через 24 ч наблюдения, повышали вероятность прогноза НПА по сравнению с исходными результатами или сведениями через 12 ч наблюдения, а включение в алгоритм диагностики показателя SO2 еще более увеличивало возможность достоверного прогноза НПА. Снижение SO2 через 12 и 24 ч наблюдения ассоциировалось с 14% и 20% увеличением вероятности НПА соответственно (р<0,001 в обоих случаях). Если данные о наличии исходной гипоксии повышали вероятность НПА в 2-4 раза, то снижение на каждый 1% SO2 через 12 или 24 ч ассоциировалось с увеличением НПА на ~20%. Точность прогнозирования НПА с помощью клинических симптомов через 24 ч наблюдения была сопоставима с данными, полученными через 12 ч, если помимо клинических признаков были доступны показатели SO2. Выводы. Проведенный анализ позволил сделать 2 существенных вывода. 1) Для того, чтобы прогнозировать вероятность НПА, необходимо динамическое наблюдение пациента в течение 12-24 ч. Результаты как минимум 12 ч, а в идеале 24 ч наблюдения в прогностическом плане несут достоверно более объективную информацию, чем исходные данные, полученные при первичном осмотре больного. 2) Оценка SO2 исходно и в динамике через 12 и 24 ч существенно повышает точность прогноза НПА. Таким образом, дополнение данных клинического осмотра результатами простого и доступного метода диагностики - ПО - позволяет с высокой точностью выявлять больных с ТП, требующих стационарного лечения, в том числе оксигенотерапии. С другой стороны, исследование продемонстрировало, что использование ПА у большинства больных эффективно для лечения ТП. Информация, полученная через 12-24 ч наблюдения, свидетельствующая об эффективности ПА, позволяет выписывать таких детей из стационара для продолжения лечения в домашних условиях. Источник. Linda Y. Fu et al. Brief Hospitalization and Pulse Oximetry for Predicting Amoxicillin Treatment Failure in Children with Severe Pneumonia. Pediatrics. December 2006; 118; 1822-1830 |
|
Главная страница Педиатрия Комплексная оценка клинических параметров в течение 24 часов наблюдения позволяет прогнозировать эффективность лечения детей с тяжелой пневмонией.
|
|
|
|