Для недоношенных новорожденных характерны: незрелость печени, позднее начало энтерального питания, частое микробное обсеменение кишечника, задерживающее эндогенный синтез витамина K, нередкое назначение антибиотиков и противосудорожных средств, замедляющих метаболизм витамина K. С учетом собственных низких запасов витамина K у данного контингента имеется высокий риск витамин K дефицитных кровотечений (ВКДК), поэтому вопросы профилактического применения витамина К у недоношенных детей особенно актуальны. Целью настоящего исследования стало сравнительное изучение статуса и метаболизма витамина K у недоношенных младенцев при 3-х режимах профилактики ВКДК. Методы и ход исследования. С ноября 2001 г. по октябрь 2003 г. в 3-х перинатальных центрах Великобритании было проведено рандомизированное исследование всех младенцев, родившихся в сроке до 32-х недель беременности и получавших после родов с профилактической целью витамин К. Критериями исключения из исследования были внутричерепные кровоизлияния, наличие у матерей антител к тромбоцитам плода или аллоиммунной тромбоцитопении в анамнезе, дородовое назначение антагонистов витамина K, серьезные врожденные пороки и травмы при рождении. В зависимости от дозы и способа введения витамина К все пациенты были разделены на 3 группы: группа контроля (31 ребенок) - 0,5 мг в/м, группа 1 (34 ребенка) - 0,2 мг в/м и группа 2 (33 ребенка) - 0,2 мг в/в. В качестве первичных результатов оценивались серологические уровни витамина K, метаболита витамина К (МВК) и протромбина при рождении, на 5-й день жизни и после 2-х недель полного энтерального питания (ПЭП). Вторичными результатами были протромбиновое время (ПВ) и концентрации фактора II (ФК II). Результаты. Из 152 приемлемых младенцев было рандомизировано 98 новорожденных, из которых только 80 детей закончили изучение. Гестационный возраст (ГВ) пациентов находился в диапазоне от 22,4 до 31,9 недели, вес при рождении (ВР) - от 454 до 1950 г. Срединный возраст назначения витамина K составил 2,0 часа (диапазон межквартили [ДМ]: 1,4 – 2,4 часа). Пуповинная кровь была получена у 90 младенцев, на 5-й день (ДМ: 4,8 – 5,2 дней) – у 90 пациентов и на 25-й день (ДМ: 22 - 31 день) – у 80 детей. ПЭП было назначено в среднем в 10 дней (ДМ: 7 - 15 дней). Не было выявлено никаких значительных различий между группами ни в выборе времени назначения витамина K, ни в назначении энтерального питания, ни в осуществлении забора крови. На 5-й день младенцы изучения имели широкий диапазон концентраций витамина K (2,9 – 388,0 нг/мл), превышавших физиологические показатели у взрослых (0,15 – 1,55 нг/мл). По сравнению с группой контроля на 5-й день сывороточные уровни витамина K были значительно ниже в группе 1 (P = 0,045) и не значительно отличались от таковых в группе 2 (P = 0,056). После 2-х недель ПЭП (медиана возраста: 25 дней) сывороточные уровни витамина K заметно снизились у всех младенцев, но по сравнению с младенцами из группы контроля более низкие показатели регистрировались у пациентов из групп 1 и 2. При этом не было выявлено никаких признаков даже умеренного функционального дефицита, что подтверждалось нормальными концентрациями протромбина. Не было никаких значительных различий между группами изучения в сывороточной концентрации протромбина при рождении, на 5-й день и на 25-й день жизни. На 5-й день МВК был обнаружен в сыворотке крови у 11 (12%) из 91 младенцев. Эти 11 детей по сравнению с остальными до 5-го дня получили более высокие болюсы витамина K (P = 0,002) и более высокие дозы с учетом ВР (P = 0,001), имели более высокие сывороточные концентрации витамина K на 5-й день (P = 0,001), меньший ВР (P = 0,037), но подобный ГВ (P = 0,1). МВК был обнаружен у 7 детей из группы контроля и 4-х - из группы 2, но ни у одного ребенка из группы 1. На 25-й день МВК был обнаружен только у 5 младенцев, и не было никаких различий в частоте его выявления или концентрациях между группами изучения. Не было выявлено никаких различий между группами при измерении ПВ на 5-й и 25-й дни. На 5-й день младенцы из группы 2 показали значения ФК II ниже, чем пациенты из группы контроля (P = 0,04), но на 25-й день различия в показателях ФК II между группами отсутствовали. Приспособленные к ВР дозы витамина К составили в среднем 0,487 (диапазон: 0,256 – 1,073) мг/кг для младенцев из группы контроля и 0,186 (0,105 – 0,408) мг/кг для пациентов из групп 1 и 2. У 27 младенцев с ВР < 1000 г из групп 1 и 2 доза витамина К составила 0,279 (диапазон: 0,201 – 0,408) мг/кг, у 40 младенцев с ВР > 1000 г – 0,154 (0,105 – 0,200) мг/кг. У 56 младенцев, получавших полное парентеральное питание (ППЭП), введенные дозы витамина K были сопоставимы с дозами других младенцев в группе контроля (n = 18) и группе 2 (n = 21), и немного выше в группе 1 (n = 17). Введение витамина K при ПЭП не отличалось значительно между группами. Абсолютные дозы витамина K были подобны при завершении изучения, хотя младенцы в группе контроля получили более высокое среднее ежедневное введение на килограмм веса тела, что связано с большей профилактической дозой при рождении. При регрессионном анализе было установлено, что сывороточные уровни витамина K не имели значительной связи с ППЭП (P = 0,7) или с кормлением исключительно женским молоком (P = 0,3). Не было выявлено ни одного случая ВКДК. 15 младенцев с ГВ < 29 недель умерли в результате осложнений, связанных с недоношенностью до завершения изучения. Частота летальности не имела достоверных отличий между группами. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что профилактическое применение витамина К в дозе 0,2 мг в/м у недоношенных младенцев обеспечивает адекватный статус витамина К до 25 дней жизни и не вызывает перегрузки печени и раннего накопления метаболитов витамина К. Напротив, применение витамина К в дозе 0,2 мг в/в или 0,5 мг в/м у данного контингента приводит к раннему накоплению метаболитов витамина К. По мнению авторов, недоношенным детям, находящимся на полном грудном вскармливании, необходимо назначать дополнение к грудному молоку с витамином К с учетом его начальной профилактической дозы и суммарной дозы, полученной при парентеральном питании. Авторы считают, что режимы дозирования витамина К у недоношенного новорожденного должны быть адаптированы к массе тела ребенка и учитывать слабую метаболическую способность его организма. Источник. Paul Clarke et al. Vitamin K Prophylaxis for Preterm Infants: A Randomized, Controlled Trial of 3 Regimens, Pediatrics. December 2006; 118: 1657-1666 Статья-источник. Medline абстракт. |