Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является основным этиологическим фактором в 30 – 40% случаев инфекции мочевыводящих путей у детей. Это состояние, оцениваемое по степени тяжести от 1 до 5, лучше всего диагностируется при проведении микционной цистоуретрографии. У большинства детей ПМР со временем излечивается. Исследования показали, что в уменьшении риска прогрессирования ПМР длительная антибактериальная терапия также эффективна, как и хирургическое вмешательство. Руководство по лечению детей с первичным ПМР рекомендует длительную антибактериальную терапию до спонтанного разрешения процесса или появления оснований для хирургического вмешательства. Однако на сегодняшний день нет рекомендаций, определяющих, насколько часто ребенок с ПМР должен подвергаться микционной цистоуретрографии. Это важный вопрос, потому что данная процедура является достаточно инвазивной. Кроме того, 25% ионизирующей радиации, получаемой в детстве, приходится на рентгеновское исследование мочевыводящих путей. В связи с этим понятно, что идеальное решение проблемы ПМР – это минимально необходимое использование микционной цистоуретрографии и антибактериальной терапии. Некоторые исследователи вообще ставят под сомнение необходимость проведения микционной цистоуретрографии всем детям с ПМР, считая, что ПМР легкой степени разрешается на антибиотикотерапии и не требует дополнительных диагностических вмешательств. Первичной целью данного исследования была разработка клинически адекватного алгоритма проведения микционной цистоуретрографии у детей с ПМР. Вторичной – подтверждение адекватности разработанной модели, путем ретроспективного изучения когорты детей с ПМР и применения к ней разработанного алгоритма. Методы и результаты исследования. Для выработки адекватного клинического алгоритма оптимальной частоты проведения микционной цистоуретрографии у детей не старше 10 лет была использована специальная статистическая модель выработки решения (decision tree model). Были рассмотрены три временные модели проведения процедуры: 1 раз в год, 2 раза в год, 3 раза в год. Для оценки моделей пациенты были сгруппированы в зависимости от тяжести ПМР. К ПМР легкой степени относятся ПМР I, II степней тяжести и односторонний III степени тяжести у детей не старше 2 лет. К ПМР средней и тяжелой степени относится ПМР III и IV степеней. Все три модели были проверены на обеих группах. В качестве результатов оценивались среднее количество микционных цистоуретрографий в год, средняя продолжительность использования антибактериальной терапии и общая стоимость того и другого у одного пациента. Для каждой временной модели были рассмотрены средние изменения в количестве цистографий и стоимости. Для проверки теоретических результатов была ретроспективно рассмотрена когорта детей с ПМР. Пациенты включались в исследование с 1995 по 1998 гг., если они были младше 10 лет, и диагноз ПМР был поставлен после эпизода инфекции мочевыводящих путей. В окончательный анализ были включены 76 детей, средний возраст которых составил 1,9 лет. В момент постановки диагноза 6 (8%) пациентов имели ПМР I степени, 26 (34%) – II, 37 (49%) –III и 7 (9%) – IV. Данные о возрасте, стороне поражения (рефлюкса), степени тяжести ПМР, количества диагностических микционных цистоуретрографий и длительности антибактериальной терапии были получены из медицинской документации. Для изучаемой когорты больных было выяснено среднее количество цистографий и средняя продолжительность антибактериальной терапии. После этого, основываясь на выявленном уровне излечений, авторы подсчитали среднее количество цистоуретрографий и среднюю длительность антибактериальной терапии в случае, если бы к этим больным был применен разработанный ими клинический алгоритм. Результаты. Применяя временную модель при анализе лечебно-диагностических процедур у детей с ПМР легкой степени тяжести, авторы получили следующий результат: переход с ежегодного на раз в два года проведения цистоуретрографии в среднем уменьшил число процедур на 42% при минимальном изменении продолжительности антибиотикотерапии (16%). Переход с ежегодного на 1 раз в три года проведения цистоскопии в среднем уменьшил количество процедур на 55%, но при одновременном увеличении продолжительности антибиотикотерапии на 35%. При уменьшении частоты цистоскопий до 1 раза в два или три года средние затраты на процедуры снижались на 33% и 39% соответственно. Применяя временную модель при анализе лечебно-диагностических процедур у детей с ПМР средней тяжести и тяжелым, авторы получили следующие результаты: переход с ежегодного на раз в два года проведения цистоуретрографии в среднем уменьшил число процедур на 48% при минимальном изменении продолжительности антибиотикотерапии (7%). Переход с ежегодного на 1 раз в три года проведения цистоуретрографии в среднем уменьшил количество процедур на 63%, при одновременном минимальном увеличении продолжительности антибиотикотерапии на 10%. При уменьшении частоты цистоуретрографий до 1 раза в два или три года средние затраты на процедуры снижались на 38% и 51% соответственно. Ретроспективно перенося разработанный клинический алгоритм (проведение микционной цистоуретрографии 1 раз в два года у детей с ПМР легкой степени тяжести и 1 раз в три года у детей с ПМР средней и тяжелой степеней тяжести) на реальную когорту детей (76 человек в возрасте от 1 месяца до 10 лет), авторы пришли к заключению, что среднее (общее для обех групп) количество цистоскопий снизится на 19% при увеличении длительности антибактериальной терапии на 26% и снижении затрат на 6%. Выводы. Проведение микционной цистоуретрографии каждые два года детям с легкой степенью ПМР и каждые 3 года – со средней тяжести и тяжелым ПМР приведет к значительному снижению количества рентгенологических процедур и стоимости ведения больного при некотором увеличении продолжительности использования антибиотиков. Источник. Matthew Thompson et al. Timing of Follow-up Voiding Cystourethrogram in Children With Primary Vesicoureteral Reflux: Development and Application of a Clinical Algorithm, Pediatrics Jan. 2005;115: 426-434 |