Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Какой режим гепаринопрофилактики выбрать у госпитализированных больных? Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. Печатать
14.03.07
Гепаринопрофилактика значительно снижает частоту венозного тромбоэмболизма (ВТ) у госпитализированных пациентов с факторами риска. Хотя использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) становится все более популярным из-за возможности их однократного введения и меньшей частоты гепарин-индуцированной тромбоцитопении, малые дозы нефракционированного гепарина (НФГ) продолжают широко применяться, особенно при почечной недостаточности и выраженном ожирении. Тем не менее, оптимальный режим введения НФГ остается неопределенным. Американские ученые C.S.King et al. выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для сравнительной оценки эффективности и безопасности

 2-х и 3-кратного режимов вводимого подкожно НФГ, используемого для профилактики ВТ у госпитализированных больных нехирургического профиля.
Методы и ход исследования.
В базах данных Medline, EMBASE и Кокрановского Регистра Контролируемых Испытаний с 1996 г. по 2004 г. отбирались РКИ, проведенные у пациентов нехирургического профиля, сравнивающие подкожный НФГ с плацебо или контролем и использующие НФГ в дозе 5000 Ед 2 или 3 раза в сутки. Диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ) должен был подтверждаться инструментальными методами или при аутопсии. Исключались исследования, проведенные у больных с травмой, беременных и детей.
Из каждого источника получали данные о возрасте, поле, отделении госпитализации, выраженности сопутствующей патологии, частоте ТГВ и ЛЭ, локализации ТГВ, длительности наблюдения и уровне кровотечений. Авторы обзора определяли степень риска ВТ для популяции каждого испытания.
Первичной конечной точкой считали частоту ТГВ, ЛЭ и их комбинацию, т.е. события ВТ в целом. 
Результаты.
Всего обнаружено 12 РКИ, включившие 7978 пациентов, в том числе при 2-кратном введении НФГ – 6314 (5 РКИ) и 3-кратном – 1664 (7 РКИ). Группами сравнения были плацебо (2 РКИ), НМГ (5 РКИ), флубипрофен (1 РКИ) и отсутствие терапии (4 РКИ). Число наблюдений колебалось от 38 до 5776 случаев, в среднем – 665 больных на РКИ. Пациенты высокого риска вошли в 3 РКИ 2-кратного НФГ и в 2 РКИ 3-кратного применения НФГ.  
После внесения поправки на исходный риск ВТ частота ТГВ при 2-х и 3-кратном режимах введения НФГ составила 5,40 случаев на 1000 пациенто-дней против 3,01 на 1000 пациенто-дней соответственно (р=0,42), частота ЛЭ – 1,50 против 0,53 на 1000 пациенто-дней соответственно (р=0,09), и частота всех событий ВТ – 5,41 против 3,46 на 1000 пациенто-дней (р=0,87). Статистической достоверности достиг комбинированный показатель частоты проксимального ТГВ и ЛЭ: 2,34 против 0,86 случаев на 1000 пациенто-дней соответственно при 2-х и 3-кратном введении НФГ (р=0,05). При этом риск больших кровотечений оказался несколько выше при 3-кратном введении НФГ: 0,73 случая на 1000 пациенто-дней против 0,33 – при 2-кратном введении (р<0,001).
При анализе чувствительности результатов к исключению данных отдельных испытаний, изменение статистических различий отмечено только при изъятии данных одного РКИ (n=5776), в котором диагноз случаев ВТ и больших геморрагий устанавливался только по результатам вскрытия. При этом частота ТГВ в группе 2-кратного введения НФГ увеличилась до 6,71 на 1000 пациенто-дней против 3,01 в группе 3-кратного введения (р=0,004), комбинированной точки (ТГВ + ЛЭ) соответственно до 6,71 против 3,46 (р=0,029). Частота комбинации проксимального ТГВ и ЛЭ также оказалась достоверно выше в группе 2-кратного НФГ: 1,68 случаев на 1000 пациенто-дней против 0,86 в группе 3-кратного введения (р=0,05). При этом риск больших кровотечений при 2-кратном применении НФГ увеличился до 0,88 на 1000 пациенто-дней, и различия между группами перестали быть значимыми (р=0,71). 
Выводы.
Результаты данного мета-анализа показали, что у госпитализированных больных нехирургического профиля умеренного и высокого риска ВТ НФГ, вводимый подкожно по 5000 Ед 3 раза в сутки, в сравнении с вводимым по 5000 Ед 2 раза в сутки значительно снижает частоту комбинации проксимального ТГВ и ЛЭ при тренде к снижению случаев ЛЭ. Однако 3-кратный режим применения НФГ, по-видимому, увеличивает риск кровотечений.
Авторы полагают, что практические врачи при назначении профилактической гепаринотерапии должны использовать индивидуальный подход. В частности, у больных с высоким риском кровотечений соотношение риск/эффективность может быть лучше при 2-кратном введении НФГ и, напротив, у пациентов с высоким риском ВТ должен использоваться 3-кратный режим терапии. 
Источник.
King C.S., Holley A.B., Jackson J.L. et al. Twice vs Three Times Daily Heparin Dosing for Thromboembolism Prophylaxis in the General Medical Population. A Metaanalysis. Chest. February 2007; 131:507–516

Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Какой режим гепаринопрофилактики выбрать у госпитализированных больных? Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав