В рандомизированных клинических испытаниях у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС) установлена эффективность различных медикаментозных и нефармакологических вмешательств. Как применяются современные рекомендации с разной степенью доказанности в реальной клинической практике, и приводит ли их внедрение к лучшим исходам остается неизвестным. В этой связи исследователи международного регистра пациентов с ОКС GRACE (the Global Registry of Acute Coronary Events) провели анализ изменения частоты использования рекомендуемых вмешательств с момента организации исследования в 1999 г. Методы и ход исследования. С 1 июля 1999 г. по 31 декабря 2005 г. в 113 госпиталях 14 стран в регистр было включено 44 372 неотобранных больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST; n=16 814) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST; n=27 558). Первичными исходами для настоящего анализа были госпитальные смертность, повторные ИМ, вновь развившаяся сердечная недостаточность (СН), инсульт и кардиогенный шок, а также смертность, ИМ и инсульт в течение 6 месяцев после выписки. Для оценки изменения частоты использования различных вмешательств вся продолжительность наблюдения за участниками регистра была разделена на 13 отдельных 6-месячных периодов. Для определения возможного влияния изменения исходной тяжести больных на смертность для каждого периода был рассчитан средний риск, основанный на госпитальном риске каждого участника*. Результаты. При ИМПST рассчитанный риск смерти за 6,5 лет не изменился. Класс IА фармакологических вмешательств применялся следующим образом. Использование аспирина было очень высоким и в 13 периоде (июль – декабрь 2005 г.) в сравнении с 1 периодом (июль – декабрь 1999 г.) практически не изменилось: 96,7% против 95,1%; также как и применение любого антитромбоцитарного препарата: 99% против 97% соответственно. За весь срок регистра применение β-блокаторов повысилось на 11% (с 83,6% в 1999 г.до 94,3% в 2005 г.; р<0,001), статинов – на 48% (с 37,3% до 85,4%; р<0,001), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II – на 22% (с 64,3% до 85,8%; р<0,001). Из других рекомендуемых вмешательств значительно возросло использование низкомолекулярных гепаринов – на 20% (с 42,8% до 62,9%; р<0,001), тиенопиридинов вне чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) – на 56% (с 5,1% до 60,7%; р<0,001) и вместе с ЧКВ – на 49% (с 29,5% до 78,2%; р<0,001), ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, в основном при ЧКВ, – на 24% (с 15,6% до 39,2%; р<0,001). Напротив, частота применения нефракционированного гепарина снизилась на 19% (с 62,8% в 1999 г. до 42,4% в 2005 г.; р<0,001). Среди реперфузионных вмешательств уменьшилось использование системного тромболизиса – на 22% (с 49,5% до 27,8%; р<0,001), но выросла частота первичного ЧКВ – на 37% (с 16,1% до 52,7%; р<0,001) и всех ЧКВ – на 31% (с32,4% до 63,5%; р<0,001). Однако пропорция лиц, не получивших какой-либо реперфузионной терапии, снизилась незначительно на 5,5% (с 34,1% до 28,6%; р=0,90). При ИМПST уровень госпитальной смертности за 6,5 лет снизился на 3,9% (с 8,4% до 4,6%; р<0,001), застойной СН – на 9,0% (с 19,5% до 11%; р<0,001), повторного ИМ – на 1,6% (с 3,6% до 2,0%; р<0,01), кардиогенного шока – на 2,4% (с 7,1% до 4,7%; р=0,02). При этом частота инсультов практически не изменилась – разница -0,4% (р=0,08). 6-месячные исходы после выписки: частота смертности – 4,9% в 1999 г. против 4,5% в 2005 г. (разница -0,4%; р=0,64); частота инсульта – 1,3% против 0,5% соответственно (разница -0,8%; р=0,04); частота ИМ – 4,8% против 2,0% (разница -2,8%; р=0,01). При ОКСБПST рассчитанный риск смерти больных за 6,5 лет несколько вырос (со 120 баллов до 125*; р<0,01). Частота приема аспирина увеличилась на 2,6% (с 93,3% до 95,9%; р=0,02), β-блокаторов – на 9,9% (с 80,0% до 90,0%; р<0,001), статинов – на 42% (с 40,2% до 82,5%; р<0,001), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II – на 23% (с 52,6% до 75,1%; р<0,001), тиенопиридинов – на 55% без ЧКВ (с 6,7% до 61,2%; р<0,001) и всего на 51% (с 19,8% до 71,1%; р<0,001), низкомолекулярных гепаринов – на 23% (с 48,1% до 70,8%; р<0,001). Как и при ИМПST снизилась частота применения нефракционированного гепарина – на 19% (с 52,6% до 33,7%; р<0,001). Из коронарных интервенций несколько уменьшилась роль коронарного шунтирования – на 1,7% (с 6,8% до 5,1%; р=0,04), но увеличилась частота ЧКВ – на 18% (с 16,9% до 34,6%; р<0,001). Госпитальная смертность при ОКСБПST за прослеженный период снизилась на 0,7% (с 2,9% до 2,2%; р=0,02), частота застойной СН – на 6,5% (с 13% до 6,1%; р<0,001), ИМ – на 1,3% (с 3,0% до 1,7%; р=0,03) и кардиогенного шока – на 0,2% (р=0,01). Риск инсульта остался без изменений (0,2% против 0,6%; р=0,18). За 6 месяцев после выписки из стационара уровень смертности за анализируемый период снизился на 1,6% (с 4,9% до 3,3%; р=0,04), инсульта – на 0,7% (с 1,4% до 0,7%; р=0,01), частота ИМ не изменилась (2,5% против 2,9%; р=0,43). Выводы. По данным международного обсервационного регистра в ведении больных ОКС с 1999 г. по 2005 г. произошли существенные изменения. Основными из них являются: увеличение частоты коронарных интервенций и использование таких фармакологических вмешательств как β-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II и тиенопиридинов. Более широкое внедрение доказанных вмешательств привело к значительному снижению госпитальных уровней смертности и новой СН, частоты инсульта и повторных ИМ в течение 6 месяцев после выписки. Источник. Fox K.A.A., Steg P.G., Eagle K.A. et al. for the GRACE Investigators. Decline in Rates of Death and Heart Failure in Acute Coronary Syndromes, 1999-2006. JAMA. May 2, 2007;297:1892-1900. Статья-источник. Medline абстаракт. *См. также: Новый прогностический способ оценки риска смерти и инфаркта миокарда у больных с острыми коронарными синдромами. Как применяются современные рекомендации в реальной практике? Данные инициативы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. |