Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Об особенностях применения варфарина при фибрилляции предсердий у больных пожилого и старческого возраста. Печатать
20.06.07
В клинических испытаниях варфарин установлен как высокоэффективный препарат для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП). Однако из-за того, что в проведенные испытания часто включались лица с хорошей переносимостью препарата и, напротив, редко включались больные старше 80 лет, в реальной практике применение варфарина у лиц пожилого и старческого возраста ограничивается опасениями возможных геморрагических осложнений. В этой связи американские ученые провели когортное исследование для определения частоты и риска больших кровотечений у пациентов с ФП престарелого возраста при первом

назначении варфарина, оценки переносимости такой терапии в течение первого года и врачебных причин ее прекращения.  
Методы и ход исследования.
С января 2001 г. по июнь 2003 г. в исследование включались пациенты с ФП в возрасте 65 лет и старше, которым впервые был назначен варфарин и которые наблюдались в антикоагулянтной клинике Массачусетского Общего Госпиталя. Исключались больные хирургического профиля или перенесшие менее 4 недель назад инсульт. Основными исходами исследования были большие кровотечения, время до прекращения приема варфарина и причина его отмены. Большое кровотечение определялось как фатальное, госпитализация с переливанием не менее 2 доз эритроцитов или как кровоизлияние в критическом месте (внутричерепное, ретроперитонеальное, интраспинальное, интраокулярное, перикардиальное или гемартроз, несвязанный с травмой). Учитывались международное нормализованное отношение (МНО) к моменту события, а также другие потенциальные факторы риска кровотечений (например, падения). Причины отмены варфарина включали большие кровотечения, другие геморрагии, падения, неприверженность больного приему препарата или мониторингу МНО, коагулопатии, устойчивый синусовый ритм. Демографические и клинические характеристики были получены из медицинской документации, в том числе факторы риска инсульта и геморрагии (кровотечения в анамнезе, заболевания печени, падения, злоупотребление алкоголем, активная онкопатология, почечная недостаточность, деменция). Риск инсульта рассчитывался по схеме CHADS2 (акроним от терминов «застойная сердечная недостаточность» [1 балл], «гипертензия» [1 балл], «возраст» >75 лет [1 балл], «диабет» [1 балл], «инсульт» или транзиторная ишемическая атака в анамнезе [2 балла]).
Результаты.
Всего наблюдалось 472 пациента (47% – женщины, 54% больных – в возрасте старше 75 лет, 32% – в возрасте 80 лет и старше). 59% больных поступили с впервые выявленной ФП, 35% – с повторным эпизодом аритмии. У 35% участников была установлена коронарная болезнь сердца, 40% принимали аспирин для первичной или вторичной профилактики. 90% пациентов в возрасте 80 лет и старше имели счет по CHADS2 ≥ 2 баллов. Промежуточный риск кровотечений выявлен у 95,3% когорты, высокий – у 4,7%.
Годичное наблюдение завершено у всех участников. Всего 134 пациента прекратили прием варфарина, 16 умерли, 16 заменили антикоагулянтную терапию, 306 больных продолжили применение варфарина.
В течение года зарегистрировано 26 больных с кровотечениями (9 внутричерепных, 11 желудочно-кишечных, 1 ретроперитонеальное, 1 гемоторакс после падения, 1 интраокулярное, 1 гемартроз, 2 носовых, потребовавших гемотрансфузии). Частота больших кровотечений во всей когорте составила 7,2 на 100 пациентов в год, в том числе 13,08 для лиц 80 лет и старше против 4,75 для больных моложе 80 лет (р=0,009). Риск геморрагических осложнений был связан с уровнем МНО ≥ 4,0 (отношение частот событий 19,34; 95% доверительный интервал 8,26–45,34), возрастом ≥ 80 лет (2,75; 1,27–5,95), первыми 90 сутками терапии (3,31; 1,51–7,25), суммой по CHADS2 ≥ 3 баллов (8,19; 3,37–19,88).
У лиц моложе 80 лет основной причиной прекращения приема варфарина был устойчивый синусовый ритм (57 из 91 пациента или 63% против 8 из 43 больных в возрасте ≥ 80 лет или 19%). После исключения случаев смерти и восстановления синусового ритма прекращение терапии варфарином отмечено у 26% больных в возрасте ≥ 80 лет. Опасения относительно безопасности антикоагулянтной терапии были причиной ее остановки у 81% пациентов 80 лет и старше (17 случаев кровотечений, 9 падений, 5 случаев неприверженности терапии или мониторингу, 3 коагулопатии, 1 дерматологическая реакция) в сравнении только с 37% у более молодых лиц (р<0,001). Прекращение приема варфарина появлялось рано, и через 6 месяцев риск отмены препарата был приблизительно одинаков в обеих возрастных подгруппах.
Выводы.
В реальной клинической практике у лиц пожилого и старческого возраста с ФП частота больших кровотечений при приеме варфарина превышала таковую, доложенную в рандомизированных испытаниях. Высокий уровень геморрагических осложнений и низкая краткосрочная переносимость – наиболее вероятные причины ограниченного профилактического использования варфарина в геронтологической практике, полагают исследователи.
Оптимальная профилактика инсульта на фоне ФП у стариков остается неопределенной. Авторы полагают, что поскольку ишемический инсульт сопровождается высоким риском смерти и недееспособности, для неназначения при ФП варфарина риск осложнений, связанных с его приемом, должен быть сопоставимым с риском инсульта. Контроль артериальной гипертензии и отмена нежелательных комбинаций (например, с аспирином у престарелых больных со стабильной коронарной болезнью сердца, как это рекомендует последнее руководство по ФП 2006 г.) – важные меры по снижению риска кровотечений на фоне приема варфарина у стариков. 
Источник.
Hylek Elaine M., Evans-Molina C., Shea C. et al. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. May 29, 2007;115:2689-2696.

Статья-источник. Medline абстракт
* См. также:

Риск осложнений антикоагулянтной терапии существенно увеличивается у стариков. (Кратко)

Современные режимы антитромботической терапии связаны с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений.
Соотношение пользы и риска терапии варфарин плюс аспирин после острого коронарного синдрома.

Ксимелагатран в сравнении с варфарином для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Главная страница arrow Кардиология arrow Об особенностях применения варфарина при фибрилляции предсердий у больных пожилого и старческого возраста.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав