Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

По данным систематического обзора, ресинхронизирующая терапия снижает заболеваемость и смертность больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Печатать
27.06.07
Систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) сопровождается высокой заболеваемостью и смертностью даже на фоне оптимальной фармакотерапии. Синхронизированная предсердно-бивентрикулярная электрокардиостимуляция (сердечная ресинхронизирующая терапия [СРТ]) была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration) в 2001 г. для лечения определенных групп больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Приблизительно от 1% до 3% пациентов, выписанных с сердечной недостаточностью (СН) из терапевтических отделений, и от 15% до 20% больных, выписанных из

специализированных клиник, имеют одобренные показания к имплантации устройства для СРТ: фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤35%, длительность комплекса QRS ≥120 мс, синусовый ритм и 3–4 класс СН по NYHA, несмотря на оптимальную консервативную терапию.
Для получения более точных представлений об эффективности и безопасности СРТ, в том числе в сочетании с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД), д-р Finlay A. McAlister et al. выполнили систематический обзор опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и нерандомизированных исследований.
Методы и ход исследования.
В MEDLINE, EMBASE, Кокрановском Центральном Регистре Контролируемых Испытаний и других электронных базах отбирались исследования, отвечающие следующим критериям: 1) доложившие о смертности, госпитализациях и изменениях функционального статуса (класса по NYHA, теста 6-минутной ходьбы, ФВ ЛЖ и/или качества жизни); 2) включившие больных с ФВ ЛЖ ≤35% с симптомами СН или без них; 3) с периодом наблюдения не менее 2 недель; 4) включившие более 25 участников; 5) отражающие первую публикацию оригинального исследования.
Для оценки эффективности СРТ были проанализированы РКИ, в которых сравнивалась СРТ или ее сочетание с ИКД против плацебо, электрокардиостимуляции правого желудочка или консервативной терапии, а также нерандомизированные обсервационные когортные исследования.
Результаты.
Было выявлено 14 РКИ (4420 пациентов) и 106 когортных исследований (9209 участников), в том числе 2 контролируемых нерандомизированных, 91 проспективное обсервационное, 13 ретроспективных исследований, оценивших эффективность СРТ. В 89 исследованиях (9677 больных), в том числе 14 РКИ, 2 нерандомизированных, 63 проспективных и 10 ретроспективных, были доложены частота успешной имплантации устройства для СРТ и ее осложнения.
Все пациенты в РКИ (средний возраст – 65 лет, 72% – мужчины) имели систолическую дисфункцию ЛЖ (средняя ФВ – от 21% до 30%), расширенный комплекс QRS (в среднем от 155 до 209 мс), симптомы СН (в 91% случаев – 3 и 4 класс по NYHA, в 9% – 2 класс) на фоне оптимальной фармакотерапии. 47% участников РКИ получили только устройство для СРТ, 53% – его комбинацию с ИКД. 11 РКИ (n=2166) рандомизировали пациентов после имплантации пейсмейкера, 3 РКИ (n=2439) – до кардиостимуляции.
В обсервационных исследованиях исходные характеристики участников были схожи: возраст – 66 лет, 77% – мужчины, ФВ ЛЖ – от 17% до 35%, QRS – от 140 до 206 мс, симптомы СН 3 и 4 классов по NYHA – 91%.
В РКИ 59% реципиентов СРТ в течение 6 месяцев улучшили свой класс по NYHA, по крайней мере, на 1 против 37% в контроле (относительный риск [ОР] улучшения СН по NYHA 1,55; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,25–1,92), увеличили ФВ ЛЖ  (средняя разница с контролем – 3%; 95% ДИ 0,9–5,1%), дистанцию 6-минутной ходьбы (средняя разница – 24 м; 95% ДИ 13–35 м) и качество жизни по Миннесотскому Опроснику Жизни с СН на 8 баллов (95% ДИ 5,6–10,4). Также отмечено снижение госпитализаций по поводу СН (19% против 27% в контроле; ОР 0,63; 95% ДИ 0,43–0,93), общей смертности (13,2% против 15,5% в контроле; ОР 0,78; 95% ДИ 0,67–0,91), смерти от прогрессирующей СН (ОР 0,64; 95% ДИ 0,49–0,84). Число больных, необходимых пролечить с помощью СРТ для предотвращения одной смерти за 6 месяцев, составило 29. Однако в испытаниях с длительным периодом наблюдения, например CARE-HF, число таких пациентов было меньше: 13 за 2 года и 9 за 3 года. Эффективность СРТ в обсервационных исследованиях в целом совпадала с данными, полученными в РКИ.
Однофакторный мета-регрессионный анализ, основанный на небольшом количестве относительно однородных испытаний, не выявил достоверных различий эффективности СРТ в снижении общей смертности в зависимости от имплантации ИКД, ишемической этиологии СН, длительности наблюдения, времени рандомизации (до или после установки кардиостимулятора), различных характеристик пациентов (возраст, класс по NYHA, ФВ). Снижение эффекта СРТ на уменьшение частоты госпитализаций по поводу СН выявлено в подгруппах с имплантированным ИКД (р<0,001), при 2 классе NYHA (р=0,003), более высокой ФВ (р=0,004).   
Успешная имплантация устройства для СРТ отмечена в 93% случаев (54 исследования, n=6123), перипроцедурные осложнения – в 4,3% случаев, смерть – в 0,3% случаев. За среднее время наблюдения 6 месяцев нарушение работы кардиостимулятора выявлено у 5% пациентов, инфекционные осложнения в месте имплантации – у 1,8% больных. За 11 месяцев подобные проблемы возникли у 6,6% участников исследований. Анализ объединенных данных РКИ не выявил связи СРТ с риском внезапной смерти (ОР 1,07; 95% ДИ 0,79–1,46) и смерти от несердечной причины (ОР 0,81; 95% ДИ 0,43–1,52). Безопасность имплантации устройства для СРТ была сопоставима с таковой при его имплантации вместе с ИКД.
Выводы.
СРТ снижает заболеваемость и смертность у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 35% и ниже), диссинхронизацией работы ЛЖ (определенной по расширению комплекса QRS), синусовым ритмом и 3–4 классом СН по NYHA на фоне оптимальной фармакотерапии. Эффект СРТ в виде снижения риска госпитализаций по поводу СН на 37% и риска смерти на 22% сопоставим с эффективностью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторов. Дополнительная польза имплантации ИКД на фоне СРТ остается не установленной.
Источник.
McAlister F.A., Ezekowitz J., Hooton N. et al. Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction. A Systematic Review. JAMA. June 13, 2007;297:2502-2514.

Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Кардиология arrow По данным систематического обзора, ресинхронизирующая терапия снижает заболеваемость и смертность больных с систолической дисфункцией левого желудочка.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав