Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При лечении дегенеративного спондилолистеза лучшие результаты даёт оперативное вмешательство. Печатать
11.07.07
В связи с активным развитием микрохирургической техники и появлением новых материалов в настоящее время при дегенеративных заболеваниях позвоночника всё чаще отдают предпочтение хирургическому лечению. Не является исключением и спондилолистез в поясничном отделе позвоночника, сопровождающийся выпадением межпозвонкового диска и стенозом позвоночного канала. Преимущества хирургического метода кажутся очевидными, однако до настоящего времени не было проведено ни одного крупного мультицентрового рандомизированного исследования, сравнивающего результаты консервативного и оперативного методов лечения.

Методы и ход исследования.
Исследование Spine Patient Outcomes Research Trial проводилось с марта 2000 года по февраль 2005 года в 13 медицинских центрах 11 штатов США. В этом году авторы опубликовали результаты 2-летнего наблюдения за включёнными в него больными, получившими лечение по поводу дегенеративного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника.  Больных разделили на две когорты с идентичными характеристиками: рандомизированную и обсервационную.
Все больные должны были испытывать боль в ногах или иметь нарушение походки, вследствие неврологических причин. Стеноз позвоночного канала должен был быть подтверждён аксиальными томографическими изображениями, а дегенеративный спондилолистез — боковыми рентгенограммами в положении стоя. У исследуемых больных неврологическая симптоматика должна была персистировать в течение 12 недель, и все они считались кандидатами для хирургического лечения. В исследование также включали больных со стенозом на близлежащих уровнях, а больных со спондилолизом или истмическим спондилолистезом, напротив, в него не включали. На операциях выполнялись декомпрессивная ламинэктомия с или без двухсторонним спондилодезом аутотрансплантатом из подвздошной кости, дополненным транспедикулярной фиксацией или без неё. Консервативная терапия включала в себя активную физиотерапию, обучение физкультуре и разъяснительные беседы, а также использование нестероидных противовоспалительных препаратов и наркотических анальгетиков.
Первичных конечных точек было две: оценка интенсивности телесной боли и показателя физического здоровья по опроснику Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Health Survey (SF-36) и оценка по индексу инвалидизации Oswestry Disability Index. Контрольные осмотры проводили в сроки 3, 6, 12 и 24 месяца после включения в исследование. Оценки по опроснику SF-36 распределяются от 0 до 100 баллов, где наивысший балл означает минимальную симптоматику, оценка по шкале Oswestry Disability Index распределяются таким  же образом от 0 до 100 баллов, однако минимальной симптоматике соответствует наименьший балл. Оценки по Stenosis Bothersomeness Index распределяются от 0 до 24 баллов, в шкале Low Back Pain Bothersomeness Scale — от 0 до 6 баллов, причём в обоих случаях наименьший балл соответствует минимальной симптоматике. 
Результаты.
Из 892 отобранных больных в исследование были включены 607 человек: 304 в рандомизированную когорту и 303 больных в обсервационную когорту. 601 больной (99%) явился на контрольный осмотр и был включён в анализ. В рандомизированной когорте для хирургического лечения планировались 159 больных, а для консервативного — 145 больных. Из тех, кого планировали для хирургического лечения 57% подверглись операции в 1 й год наблюдения, а 64% — во 2 й год. В группе, планированной для консервативного лечения, 44% больных перенесли хирургию в 1 й год, а 49% больных — за 2 й год. В обсервационной когорте первоначально для хирургического лечения планировались 173 больных, а для консервативного лечения — 130 больных. Из запланированных на хирургическое лечение больных 97% больных перенесли операцию в 1 й год после включения. Из больных изначально определённых для консервативного лечения 17% больных подверглись вмешательству на 1 ом году и 25% больных — на 2 ом году после включения. Всего за первые два года после включения в обеих когортах хирургическое лечение получили 372 больных, а консервативное лечение - 235 больных.
Характеристики больных в обеих когортах были почти одинаковы с той лишь разницей, что в обсервационной когорте чаще страдал уровень L4—L5,  и реже происходил стеноз бокового кармана. Средний возраст участников в обеих когортах составил 66 лет, 85% больных имели боль в пояснице, у 77% больных боль иррадиировала по дерматому, по данным визуальных методов диагностики у 60% больных стеноз был оценен как грубый, а у 35% больных стеноз имел место на нескольких уровнях.
Исходно больные, планируемые для хирургического лечения были моложе и чаще имели лучшее социальное обеспечение (оплаченная страховка либо оплата работодателем), однако у них были также сильнее болевой синдром, более тяжёлая симптоматика, функциональные нарушения, они чаще утрачивали трудоспособность.
Анализ по намерению лечить в рандомизированной когорте не показал достоверно значимых различий по первичным конечным точкам. Оценка эффекта лечения за 2 года составила для интенсивности телесной боли по опроснику SF-36 1,5 (95% ДИ –4,2—7,3; P=0,52), а для показателя физической активности — 1,9 (95% ДИ –3,7—7,5; P=0,71) и 2,2 по индексу Oswestry Disability Index (95% ДИ –2,3—6,8; P=0,68).
Анализ по факту полученного лечения показал достоверное преимущество хирургического лечения, при этом эффект лечения оказался стабильным на протяжении 2 лет, а преимущества методы были достоверными на всех сроках. К 2-м годам наблюдения эффективность лечения по показателю интенсивности телесной боли (SF-36) составила 18,1 (95% ДИ 14,5—21,7), по показателю физического здоровья — 18,3 (95% ДИ 14,6—21,9) и – (минус) 16,7 по индексу Oswestry Disability Index (95% ДИ –19,5— –13,9).
Выводы.
Больные с дегенеративным спондилолистезом и стенозом позвоночного канала, получившие хирургическое лечение, имели достоверно более значимое избавление от боли и улучшение показателя физического здоровья на протяжении 2 лет, чем больные, получившие консервативное лечение.
Источник.
Weinstein J.N. et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. May 31, 2007;356:2257-70

Статья-источник. Medline абстракт

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow При лечении дегенеративного спондилолистеза лучшие результаты даёт оперативное вмешательство.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав