Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний. Печатать
11.07.07
Антитромботическая терапия считается доказанным способом профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанной этиологии. С учетом публикации результатов новых исследований, посвященных данной проблеме, д-р Robert G. Hart et al. выполнили обновление своего мета-анализа от 1999 г. для выяснения лучшего режима антитромботической профилактики инсульта при ФП.

Методы и ход исследования.
В электронных базах данных OVID, MEDLINE, Регистре Испытаний Кокрановской Группы по инсульту отбирались оригинальные рандомизированные клинические испытания (РКИ) антитромботических препаратов у больных неклапанной ФП с периодом наблюдения не менее 12 недель, результаты которых были опубликованы на различных языках до марта 2007 г. Исключались РКИ, проведенные среди пациентов с протезами клапанов сердца и митральным стенозом.
Из публикаций извлекалась информация относительно вмешательства, характеристики участников и частота следующих клинических исходов: всех инсультов (ишемических и геморрагических), только ишемических инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности от всех причин, больших внечерепных кровотечений. Первичным исходом для мета-анализа служила частота всех инсультов. 
Результаты.
Обнаружено 29 РКИ, включивших 28 044 пациента с ФП (средний возраст – 71 год, 35% – женщины, общий срок наблюдения – 42 450 пациенто-лет, в среднем 1,5 года на больного). 9 РКИ имели двойной слепой дизайн и сравнивали антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты с контролем (плацебо или отсутствие вмешательства) или между собой. 8 РКИ вовлекли более 1000 участников. В остальных испытаниях среднее число участников составило 423 (от 45 до 916 пациентов).
В большинстве РКИ изучались оральные антагонисты витамина К и аспирин в различных дозах и режимах интенсивности, но также тестировались другие антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, ксимелагатран, дабигатран [dabigatran]) и антиагреганты (клопидогрель, дипиридамол, индобуфен, трифлузал [triflusal]). В 12 РКИ были группы контроля (n=3003), среди участников которых средняя частота инсульта составила 13% в год для испытаний по вторичной профилактике (т.е. после перенесенных инсульта или транзиторной ишемической атаки [ТИА]) и 4,1% в год для испытаний по первичной профилактике инсульта.
Всего выявлено 6 РКИ (n=2900; средний возраст – 69 лет; 29% – женщины; 20% участников с анамнезом инсульта или ТИА), сравнивающих варфарин в дозе, корригируемой до целевых значений международного нормализованного отношения (МНО), с контролем. Достигнутое МНО варьировало в среднем от 2,0 до 2,6 в 5 испытаниях по первичной профилактике и 2,9 в испытании по вторичной профилактике инсульта. Частота инсульта в группе контроля составила 4,5% в РКИ по первичной профилактике и 12% в РКИ по вторичной профилактике. В целом терапия варфарином привела к 64% (95% доверительный интервал [ДИ] 49–74%) снижению риска инсульта в сравнении с контролем, в том числе к снижению на 67% ишемических инсультов, на 60% инсультов, приведших к недееспособности (инвалидизации), и на 60% инсультов, не приведших к недееспособности. Абсолютная редукция риска инсульта при антикоагулянтной терапии составила 2,7% в год для первичной профилактики и 8,4% в год для вторичной профилактики, что соответствует числу больных, необходимых пролечить варфарином в течение 1 года, соответственно 37 и 12 человек.  
8 РКИ сравнивали антитромбоцитарные средства с плацебо. В них было включено 4876 участников (средний возраст – 69 лет, 37% – женщины; 29% пациентов имели инсульт или ТИА в анамнезе). За время испытаний (в среднем 1,7 года) частота инсульта в контроле составила 4,0% в год для лиц с первичной профилактикой и 13% в год для лиц с вторичной профилактикой. В 7 РКИ применялся аспирин в дозах от 25 мг дважды в сутки до 1300 мг в сутки. Его прием в сравнении с контролем сопровождался 19% (95% ДИ от -1% до 35%) снижением частоты инсульта, в том числе на 21% (95% ДИ -1%–38%) ишемических инсультов, на 13% (-18%–36%) инвалидизирующих инсультов, на 29% (95% ДИ -6%–53%) неинвалидизирующих инсультов. Абсолютная редукция риска составила 0,8% в год для испытаний по первичной профилактике инсульта и 2,5% в год для испытаний по вторичной профилактике, что соответствует числу больных, необходимых пролечить аспирином в течение 1 года, соответственно 125 и 40 человек. В 2 РКИ с контролем сравнивались дипиридамол, дипиридамол в сочетании с аспирином, аспирин плюс низкие фиксированные дозы варфарина без увеличения МНО. При объединении данных всех РКИ, изучавших антитромбоцитарные препараты, их применение привело к достоверному 22% (95% ДИ 6%–35%) снижению риска инсульта. 
12 РКИ сравнивали эффективность варфарина с антитромбоцитарными препаратами (n=11 748; средний возраст – 70 лет; 38% – женщины; 23% участников имели инсульт или ТИА в анамнезе). Частота инсульта в группах антиагрегантов составила 2,6% в год для испытаний по первичной профилактике и 8,0% в год в испытаниях по вторичной профилактике. В целом терапия варфарином в сравнении с монотерапией антиагрегантами сопровождалась 37% (95% ДИ 23%–48%) снижением риска инсульта. При включении в группу сравнения аспирина с комбинацией низких фиксированных доз варфарина (n=12 963) эффективность варфарина с коррекцией по МНО выразилась в 39% (95% ДИ 22%–52%) снижении риска любого инсульта и в 52% (95% ДИ 41%–62%) снижении риска ишемического инсульта.  
В мета-анализе 3 РКИ SPORTIF* (Профилактика Инсульта с использованием Оральных Ингибиторов Тромбина при ФП), сравнивавших ксимелагатран с варфарином и включивших 7458 больных с ФП и еще, по крайней мере, одним фактором риска инсульта, выявлено недостоверное 8% (95% ДИ -38%–38%) снижение риска инсульта в пользу ксимелагатрана. В других 19 испытаниях, сравнивавших различные антитромботические режимы, как по отдельности, так и в мета-анализе авторы не нашли достаточного для оценки эффективности и безопасности количества случаев инсультов и больших кровотечений.
При оценке безопасности оказалось, что хотя риск внутричерепных геморрагий при использовании варфарина в сравнении с аспирином увеличивался в 2 раза, в целом он был невысоким (абсолютное повышение – на 0,2% в год). Также небольшим (менее 0,3% в год) был и риск больших внечерепных кровотечений. В то же время общая смертность при терапии варфарином в сравнении с контролем снизилась достоверно на 26% (95% ДИ 3%–43%), при терапии аспирином – недостоверно на 14% (95% ДИ -7%–31%). Различия между варфарином и аспирином также не достигли статистической значимости (9% в пользу варфарина; 95% ДИ -19%–30%).   
Выводы.
У пациентов с неклапанной ФП профилактическое применение варфарина в дозе, корригированной по МНО, снижает риск инсульта приблизительно на 60% и общей смертности на 25% в сравнении с отсутствием антитромботической терапии. Терапия варфарином на 40% более эффективна в профилактике инсульта в сравнении с антитромбоцитарными препаратами, которые уменьшают риск инсульта только на 20%. При этом риск больших кровотечений у участников, отобранных в РКИ, был значительно ниже пользы, оказываемой антитромботической терапией.
Результаты мета-анализа подтверждают положения действующих рекомендаций относительно профилактического назначения варфарина больным с высоким риском инсульта, антиагрегантов – пациентам низкого риска инсульта или неспособным безопасно принимать варфарин.
Вопрос о применении других антитромботических средств, которые являются более эффективными, чем аспирин, и более безопасными или проще контролируемыми, чем варфарин, остается открытым – заключают авторы мета-анализа.
Источник.
Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. June 19, 2007;146:857-867

Статья-источник. Medline абстракт.

*Ксимелагатран в сравнении с варфарином для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Ксимелагатран против варфарина: сравнение риска кровотечений при длительном применении у больных с фибрилляцией предсердий.

См. также:

Инсульт и фибрилляция предсердий (по данным исследования AFFIRM).

Сравнение эффективности непрямых антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии в предотвращении сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий.

Главная страница arrow Кардиология arrow Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав