Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Недостаточная антитромбоцитарная активность клопидогреля – сильный независимый предиктор тромбоза покрытых стентов. Печатать
18.07.07
По данным небольших и ретроспективных исследований недостаточная антитромбоцитарная эффективность клопидогреля in vitro заподозрена в качестве главной причины тромбозов стентов. Итальянские ученые из госпиталя Кареджи (Флоренция) провели проспективное когортное исследование по оценке связи между слабым ответом агрегационной способности тромбоцитов на клопидогрель и клиническими исходами у пациентов, подвергнутых имплантации покрытых стентов.

Методы и ход исследования.
В исследование вошли 804 пациента коронарной болезнью сердца, последовательно поступившие в госпиталь, которым была проведена успешная реваскуляризация миокарда с использованием стентов, выделяющих сиролимус (Cypher, Cordis Corp.) и паклитаксел (Taxus, Boston Scientific Corp.). Критерии включения не зависели от клинических проявлений заболевания и коронарной анатомии. Так, включались пациенты с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, стенозом ствола левой коронарной артерии, хронической тотальной окклюзией, бифуркационными или диффузными поражениями коронарных артерий. Исключались только больные, умершие в госпитале от причин, не связанных с тромбозом стента, с ожидаемой неприверженностью к двойной антитромбоцитарной терапии в течение 6 месяцев и с преждевременной отменой приема клопидогреля. Все участники получали аспирин (325 мг в сутки), нагрузочную (600 мг) и поддерживающую (75 мг) дозы клопидогреля.
Образцы крови с цитратом натрия (0,129 моль/л; соотношение 9:1) для оценки агрегационной способности тромбоцитов забирались через 12–18 часов после приема нагрузочной дозы клопидогреля. У пациентов, которым во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) вводились ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, кровь забиралась через 6 суток после интервенции на поддерживающей дозе клопидогреля. Обогащенная тромбоцитами плазма, полученная при центрифугировании (200 g) цельной крови в течение 10 минут, стимулировалась 10 мкмоль/л аденозин-5’-дифосфатом (АДФ). Остаточная агрегация оценивалась на световом трансмиссионном агрегометре APACT 4 (Helena Laboratories, Милан, Италия). Агрегация тромбоцитов по методу Борна оценивалась по максимальному проценту агрегации в ответ на стимуляцию АДФ.  Референсные значения агрегации тромбоцитов для данной лаборатории были получены от 100 здоровых добровольцев (в среднем 68%, разброс – от 55% до 99%). Пациенты, у которых агрегация тромбоцитов после стимуляции АДФ была в пределах 90 процентиля контроля (≥70%), определялись как «не ответившие» на клопидогрель.
Первичной конечной точкой исследования были определенные и вероятные тромбозы стента в течение 6 месяцев после ЧКВ. За определенный тромбоз принимались случаи острого коронарного синдрома с ангиографическим или патологоанатомическим его подтверждением. Вероятный тромбоз определялся как смерть, не объяснимая другой причиной, или ИМ в области кровоснабжения стентированной артерии. Вторичной точкой служила комбинация смерти от сердечной причины и тромбозы стентов. Все события утверждались 3 наблюдателями, «ослепленными» относительно результатов анализа агрегационной способности тромбоцитов.
Результаты.
Всего выявлено 105 (13%) пациентов, «не ответивших» на клопидогрель. «Неответчики» были несколько старше, чаще страдали сахарным диабетом, нестабильной стенокардией, имели многососудистое поражение, но реже, чем «ответчики», курили и имели ИМ с подъемом сегмента ST.
Наблюдение завершили все участники исследования. Частота первичной конечной точки во всей когорте составила 3,1% и оказалась выше при ИМ с подъемом сегмента ST (5,1% против 2,3% у лиц без ИМ; р=0,052). Достоверных различий тромбозов стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселем, не отмечено. Все тромбозы были подострыми (64%) или поздними (36%) и произошли на 4–180 сутки (в среднем на 54 сутки) после ЧКВ. Не отмечено ни одного случая острого (в первые 24 часа) тромбоза стента.  
У «неответчиков» на клопидогрель зафиксировано 9 случаев тромбозов стента против 16 у «ответчиков» (8,6% против 2,3% соответственно; р<0,001). Частота смерти от сердечной причины также оказалась значительно выше в группе «неответчиков» (8,6% против 1,4%; р<0,001), как и частота вторичной конечной точки (10,5% против 2,7%; р<0,001). При многофакторном анализе (пошаговый регрессионный анализ пропорциональных рисков по Коксу) независимыми предикторами определенных и вероятных тромбозов стентов были: отсутствие ответа на клопидогрель (отношение рисков [ОР] 3,08; р=0,009), ИМ с подъемом сегмента ST (ОР 2,41; р=0,041), общая длина стентов (ОР 1,01 на каждый 1 мм; р=0,01) и фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ОР 0,95 на 1% повышения; р=0,001). Те же факторы были связаны и с риском развития вторичной конечной точки: отсутствие ответа на клопидогрель – ОР 3,25 (р=0,003), ИМ – ОР 3,25 (р=0,004), общая длина стентов – ОР 1,01 (р=0,006) и ФВ левого желудочка – ОР 0,94 (р<0,001).
Выводы.
В данном когортном проспективном исследовании недостаточная антитромбоцитарная активность клопидогреля оказалась независимым сильным предиктором подострых и поздних тромбозов стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселем.
Авторы полагают, что полученные ими данные имеют важное клиническое значение, поскольку выявление недостаточного подавления агрегационной способности тромбоцитов клопидогрелем может изменить подходы к реваскуляризации миокарда (например, использовать непокрытые металлические стенты или коронарное шунтирование) и фармакологическому вмешательству (например, применять более высокие дозы клопидогреля или другие антитромбоцитарные препараты).
Источник.
Buonamici P., Marcucci R., Migliorini A. et al. Impact of Platelet Reactivity After Clopidogrel
Administration on Drug-Eluting Stent Thrombosis. J Am Coll Cardiol. June 19, 2007;49:2312–7

Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Кардиология arrow Недостаточная антитромбоцитарная активность клопидогреля – сильный независимый предиктор тромбоза покрытых стентов.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав