В предыдущих исследованиях установлено, что женщины с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеют лучшую в сравнении с мужчинами выживаемость с поправкой на возраст. Предполагаемыми причинами этого факта считаются различия между полами в этиологии данного заболевания (например, артериальная гипертензия [АГ] у женщин встречается чаще, а ишемическая болезнь сердца [ИБС] – реже, чем у мужчин), большей фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у женщин с ХСН и их более пожилом возрасте. Международный коллектив исследователей, проводивших программу Кандесартан при Сердечной недостаточности: Оценка Снижения Смертности и заболеваемости (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity – CHARM), провел сравнительный анализ смертности, непосредственных причин смерти и частоту госпитализаций среди мужчин и женщин, участвовавших в испытании. Методы и ход исследования. CHARM* – крупнейшая рандомизированная плацебо-контролируемая программа среди пациентов с ХСН, включившая большую пропорцию женщин (2400 из 7599 участников или 32%), имевшая довольно длительный срок наблюдения (медиана – 38 месяцев) и большое число клинических событий. В программу вошли 3 независимых, но связанных между собой испытания, проведенные среди больных с ХСН II–IV функциональных классов (ФК) по NYHA, рандомизированных на прием кандесартана или плацебо. Пациенты с ФВ ЛЖ ≤ 40% с непереносимостью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) включались в испытание CHARM-Alternative (n=2028, 21% женщин); больные с ФВ ЛЖ ≤ 40%, принимавшие ИАПФ, вошли в испытание CHARM-Added (n=2548, 32% женщин); участники с ФВ ЛЖ > 40% – в испытание CHARM-Preserved (n=3023, 40% женщин). Первичной конечной точкой для каждого отдельного испытания была комбинация смертности от сердечно-сосудистой причины и незапланированной госпитализации по поводу ухудшения ХСН, а для всей программы в целом – еще и смертность от любой причины. Результаты. Среди женщин, включенных в программу CHARM, 50% имели ФВ ЛЖ ≤ 40%, 50% – сохранную ФВ ЛЖ (> 40%); среди мужчин – 65% и 35% соответственно. Женщины были в среднем на 3,4 года старше, имели более высокие систолическое артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) (все р<0,001). У них реже отмечались такие проявления ИБС как стенокардия (р=0,007), перенесенные инфаркт миокарда, чрескожные коронарные вмешательства и коронарные шунтирования (все р<0,001). Среди причин ХСН у женщин реже выявлялась ИБС (51% против 67%; р<0,001), но чаще – АГ (21% против 9%; р<0,001) и пороки клапанов сердца (4% против 2%; р<0,001). У женщин достоверно чаще, чем у мужчин, встречались такие признаки и симптомы ХСН как одышка при ходьбе (на 4%), одышка в покое (на 3%), венозный застой (на 4%), отеки (на 7%). Однако ФК по NYHA между подгруппами не различались. Отмечены некоторые различия между полами в частоте назначения медикаментозной терапии. Так, женщины достоверно реже получали β-блокаторы (на 5%), ИАПФ (на 15%), сердечные гликозиды (на 4%) и статины (на 12%), но чаще – диуретики (на 5%). Заместительная гормональная терапия проводилась у 16% участниц. За время наблюдения умерло 21,5% женщин и 25,3% мужчин. Отношение рисков (ОР) смерти без внесения поправок составило 0,85 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,76–0,94; р=0,001). После внесения поправок на клинико-демографические характеристики (диабет, индекс массы тела, ФК по NYHA, курение, блокаду ножек пучка Гиса, кардиомегалию, предшествующие госпитализации по поводу ХСН, диастолическое АД, ИМ и ХСН > 2 лет в анамнезе, отеки, ЧСС, застойные хрипы в легких, отек легких, митральную недостаточность, фибрилляцию предсердий, одышку в покое и группу рандомизации) ОР смерти у женщин снизилось до 0,77 (95% ДИ 0,69–0,86; р<0,001). При этом аналогичная картина наблюдалась во всех 3 испытаниях, вошедших в CHARM. ОР смерти у женщин был ниже, чем у мужчин: в CHARM-Alternative – 0,73 (95% ДИ 0,61–0,88), в CHARM-Added – 0,79 (95% ДИ 0,66–0,95), в CHARM-Preserved – 0,77 (95% ДИ 0,64–0,93) (р для взаимодействия между полом и исследованиями – 0,84). Основным фактором, приведшим к дополнительному снижению риска смерти, был возраст. Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность или госпитализация по поводу ХСН) зафиксирована у 30,4% женщин и у 33,3% мужчин (ОР 0,91; р=0,032). Внесение поправок на другие прогностические факторы увеличило различия в пользу женщин: ОР 0,83 (95% ДИ 0,76–0,91; р<0,001). Влияние женского пола на первичный исход было сопоставимо во всех 3 испытаниях: в CHARM-Alternative – 0,78 (95% ДИ 0,67–0,92), в CHARM-Added – 0,82 (95% ДИ 0,70–0,95), в CHARM-Preserved – 0,86 (95% ДИ 0,74–1,00) (р для взаимодействия между полом и исследованиями – 0,70). Добавление в многофакторную модель пропорциональных рисков Кокса различных фармакологических вмешательств (β-блокаторов, ИАПФ, сердечных гликозидов, статины, амиодарона, спиронолактона, аспирина, диуретиков) практически не изменило результатов: ОР смерти снизился с 0,77 до 0,76; ОР сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу ХСН – с 0,83 до 0,81. При анализе клинических исходов ХСН в зависимости от этиологии выявлено, что смертность среди женщин была ниже как при ИБС (ОР с поправками 0,81; 95% ДИ 0,71–0,92), так и при неишемическом генезе ХСН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62–0,87). Аналогичные результаты получены для смертности от сердечно-сосудистых причин и для госпитализаций по поводу ХСН. ФВ ЛЖ у женщин была на 6,3% выше, чем у мужчин. Тем не менее, лучшая выживаемость у женщин сохранялась после поправки на ФВ и другие важные предикторы смертности, в частности возраст. Также не отмечено статистических взаимодействий между полом и ФВ для частоты смертности от сердечно-сосудистых причин и для госпитализаций по поводу ХСН. Среди всех непосредственных причин смерти сердечно-сосудистая смерть чаще отмечалась у мужчин (81%), чем у женщин (78%) (ОР 0,78; р<0,001). Внезапная смерть также чаще регистрировалась у мужчин: 46% против 39% (ОР 0,70; р<0,001). Доля смертей от прогрессирования ХСН формально была одинаковой: 32% у мужчин и 33% у женщин. Но внесение поправок также показало меньший риск данного показателя у женщин: ОР 0,72 (р=0,002). Ниже у женщин оказался и риск смерти от не сердечно-сосудистых причин: ОР 0,74 (р=0,012). Кроме того, частота госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причинами у женщин была ниже (ОР 0,88; р=0,001), главным образом, за счет снижения риска госпитализаций по поводу ХСН (ОР 0,87; р=0,012). Снижение частоты первичных конечных точек в группе кандесартана среди мужчин и женщин оказалось сопоставимым как для смерти от сердечно-сосудистой причины и госпитализаций (р=0,89), так и для смерти от любой причины (р=0,98). Выводы. В программе CHARM показано, что у женщин с ХСН был ниже риск большинства фатальных и нефатальных клинических исходов. Эти находки не могут быть объяснены ни различиями в причинах ХСН, ни различиями в ФВ ЛЖ, ни различиями в непосредственном механизме смерти (внезапной или от прогрессирования ХСН). Почему женщины имеют лучший прогноз при ХСН, остается не ясным. Возможно в будущих исследованиях, посвященных ХСН, будет проведена детальная характеристика половых различий в морфологии миокарда или его функции, нейрогуморальных или других биомаркеров, в клеточной или молекулярной биологии. Источник. O’Meara E., Clayton T., McEntegart M.B. et al. for the CHARM Investigators. Sex Differences in Clinical Characteristics and Prognosis in a Broad Spectrum of Patients With Heart Failure. Results of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) Program. Circulation. June 19, 2007;115:3111-3120 Статья-источник. Medline абстракт *О программе CHARM см. также: Кандесартан предотвращает развитие сахарного диабета у больных сердечной недостаточностью. Блокаторы рецепторов ангиотензина не увеличивают риск развития инфаркта миокарда. |