|
Стандартизированный протокол заменного переливания крови у новорождённых позволяет предотвратить осложнения, связанные с этой процедурой. |
|
12.09.07
|
Заменное переливание крови (ЗПК) стало применяться с конца 1940-ых годов для лечения гемолитической болезни новорождённых (ГБН) и предотвращения связанных с ней летальности и ядерной желтухи (ЯЖ). Впоследствии ЗПК использовалось у новорождённых при гипербилирубинемии (ГБЕ) различной этиологии и стало одной из обычно выполняемых процедур. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы идентифицировать тенденции в демографии пациентов, показаний и осложнений, связанных с ЗПК, в течение 21-летнего периода в одном учреждении, где применялся единый протокол данной процедуры. Методы и ход исследования. В Йельской университетской больнице Нью-Хейвена (США) было проведено ретроспективное исследование всех младенцев, родившихся с 1 января 1986 г. по 31 декабря 2006 г. и поступивших в специализированное отделение для долгосрочного (> 24 часов) лечения, которые нуждались в ЗПК. На основе изменений в клинической практике, связанных с выходом в 1994 г. руководящих принципов Американской Академии Педиатрии по лечению ГБЕ, применённых в центре изучения в 1995 г., все пациенты были разделены на тех, кто родился в 1986 -1995 г.г. (группа 1) и - 1996 – 2006 г.г. (группа 2). Новорождённые, получившие частичное ЗПК по поводу полицитемии или анемии, были исключены из исследования. Оценивались: демографические характеристики младенцев изучения, преморбидный фон, показания и осложнения ЗПК. Результаты. В 1 января 1986 г. по 31 декабря 2006 г. всего 107 младенцев получили 141 ЗПК. 2 пациента из каждой группы получили однократное ЗПК, остальные - повторные ЗПК или повторные ЗПК в неполном объёме. За весь период изучения было выявлено статистически существенное снижение количества ЗПК на 1000 младенцев, родившихся живыми в центре изучения (r2 = 0,30; P = 0,010), и на 1000 - родившихся живыми и поступивших в центр изучения извне (r2 = 0,49; P < 0,001). Демографические данные детей (гестационный возраст, вес при рождении [ВР], раса, пол, возраст при ЗПК) были подобны в обеих группах. Частота фототерапии перед ЗПК не имела достоверных различий между группами (группа 1 – 85%, группа 2 – 89%). Внутривенные иммуноглобулины до ЗПК значительно чаще применялись в группе 2, чем в группе 1: 14% против 1% (P = 0,016). Не было выявлено статистически существенных различий в показаниях к ЗПК в обеих группах. Наиболее частым показанием к ЗПК была ГБЕ, причинами которой являлись: несовместимость по группе крови, Rh - фактору, идиопатическая ГБЕ и другие гематологические заболевания (дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, дефицит пируваткиназы, фибросаркома, гемолитическая анемия из-за граммотрицательного сепсиса, врождённая острая лейкемия, α-талассемия, наследственный пиропойкилоцитоз и наследственный сфероцитоз). Самой частой причиной ГБЕ, требовавшей ЗПК, была ГБН по Rh фактору. Антитела к не-D Rh антигенам были выявлены у 40% пациентов с ГБН по Rh фактору из группы 1 и у 64% - из группы 2. Пациенты из группы 2 по сравнению с детьми из группы 1 имели меньше осложнений, связанных с ЗПК (проблемы с катетером, судороги, некротизирующий энтероколит (НЕК), апноэ, брадикардия и гиперкалемия): все осложнения в сумме - 14% против 7% (P = 0,27) . Этот результат не был статистически существенен, возможно, из-за маленького количества таких пациентов. После ЗПК частота тромбоцитопении (ТЦП) была одинаковой (38%) в обеих группах. Частота гипокальциемии (ГКЕ) составила 33% в группе 1 и 47% - в группе 2 (P = 0,999). Переливание тромбоцитарной массы и коррекция ГКЕ достоверно чаще проводились в группе 2, чем в группе 1 (88% против 31%; P < 0,001 и 71% против 28%; P = 0,002 соответственно). Более высокая пропорция пациентов с преморбидным фоном (респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, НЭК 2 стадии и выше, сепсис, потребность в искусственной вентиляции легких и вазопрессорной поддержке) в группе 2 по сравнению с группой 1 (все состояния в сумме - 47% против 34%; Р = 0,177), возможно, приводила к более агрессивному лечению. Всего в обеих группах было зарегистрировано 5 случаев смерти в течение 7 дней после ЗПК, ни один из которых не был связан с самой процедурой. Не было выявлено никаких существенных различий в любой период времени в частоте осложнений, связанных с ЗПК, или с их лечением у новорождённых с ВР < 1500 г по сравнению с теми, кто имел ВР > 1500 г. У младенцев с ВР < 1500 г не было зарегистрировано увеличения частоты ТЦП, ГКЕ, внутривенного введения кальция или переливания тромбоцитов по сравнению с остальными пациентами. Маленький типовой размер (n = 19) этой когорты недоношенных детей не позволил сделать по ним любые действительные заключения. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что прогресс в пери- и неонатологии привёл к существенному снижению количества ЗПК, которое не было связано с ростом числа осложнений от данной процедуры. По мнению авторов, в эру передовых технологий (использование высокочастотной искусственной вентиляции легких, диализа, экстракорпоральной мембранной оксигенации и др.) стандартизированный протокол ЗПК может стать важным инструментом для профилактики осложнений, связанных с этой процедурой. Ограничениями данного исследования были: 1) небольшой объём групп пациентов, не позволивший провести детальный анализ в зависимости от градаций их ГВ, 2) единственный центр изучения и 3) ретроспективный характер изучения. Авторы считают, что, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению частоты применения ЗПК, данная процедура вносит свой вклад в снижение заболеваемости и смертности у новорождённых. Источник. Laurie A. Steiner et al. A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality, Pediatrics. July 2007;120: 27-32. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
Главная страница
|
|
|
|