|
Профилактическое лечение рекомбинантным фактором VIII предупреждает поражение суставов при тяжелой гемофилии А. |
|
19.09.07
|
Гемартрозы - наиболее инвалидизирующие осложнения при тяжелой гемофилии А. Эмпирически клиницисты пришли к выводу, что профилактическое назначение фактора VIII позволяет предупредить поражение суставов у мальчиков. Появление в 1992 г рекомбинантного фактора VIII (РФVIII) сделало эту профилактику безопасной. Открытым оставался вопрос, с какого возраста следует начинать введение РФVIII для предупреждения гемартрозов. Американские ученые провели мультицентровое рандомизированное открытое сравнительное исследование 2 режимов терапии - профилактического (П) и интенсивного эпизодического (ИЭ) - с целью определить наиболее эффективный. Методы и ход исследования. В исследование включили 65 мальчиков с тяжелой гемофилией А (08.1996-04.2005). Критерии включения: возраст <30 мес, уровень фактора VIII ≤2 ЕД/дл; отсутствие ингибитора фактора VIII; нормальное количество тромбоцитов; 2 и менее кровотечений в анамнезе в каждый из 6 суставов, наиболее уязвимые при гемофилии А - голеностопные (Г), коленные (К) и локтевые (Л); нормальная функция и структура суставов (по данным рентгенографии [РГ] и магнитно-резонансной томографии [МРТ]). 1 гр (n=32) получала профилактические инфузии РФVIII в дозе 25 ЕД/кг ежедневно (П-группа); в случае развития гемартроза доза РФVIII повышалась до 40 ЕД/кг в течение 1 дня. 2 гр (n=33) получала ИЭ терапию в дозе 40 ЕД/кг РФVIII только во время клинически диагностированного внутрисуставного кровотечения (ИЭ-группа) и 20 ЕД/кг в последующие 24-72 ч с рекомендациями продолжения лечения в той же дозе до полного восстановления сустава (максимум 4 недели). Все другие виды лечения, в том числе при кровотечениях иной локализации, проводились в соответствии с местными стандартами. Первичной конечной точкой исследования была частота костных или хрящевых повреждений Г, К или Л суставов по данным РГ или МРТ, когда участникам исследования исполнялось 6 лет. Вторичные конечные точки - число внутрисуставных и других кровотечений, количество инфузий и общее число единиц введенного РФVIII. Ежеквартально в крови больных определяли уровень ингибиторов фактора VIII. Результаты. Обе группы были сопоставимы по исходным клиническим и демографическим характеристикам. Средний возраст детей был 1,6 лет; медиана активности фактора VIII 0,6 ЕД/дл; 31 (48%) детей имели ≥1 гемартроза до начала исследования. Средняя продолжительность набдюдения составила 49 мес. Результаты и РГ и МРТ к концу исследования были получены у 50 (77%) участников; РГ или МРТ - у 11 (17%). К 6 годам по данным МРТ все 6 изучаемых суставов были нормальными у 93% детей П-группы и лишь у 55% ИЭ группы (р=0,002). Относительный риск поражения ≥1 сустава по данным МРТ у детей ИЭ-группы по сравнению с П-группой составил 6,1 (95% доверительный интервал: 1,5-24,4). Для детей П-группы по результатам МРТ относительный риск был 0,17, что означало сокращение риска на 73% по сравнению с ИЭ-группой. Всего было выявлено 18 пораженных суставов (Г - 13, Л - 3 и К - 2) у 15 детей, в том числе у 2 из П-группы и у 13 из ИЭ-группы. 6 пораженных суставов были диагностированы с помощью и МРТ и РГ; 7 - только по МРТ, а 1 - лишь по РГ; в 4 случаях поражения суставов выявлялись с помощью 1 исследования. В некоторых случаях оказалось, что клиническая симптоматика и МРТ данные не соответствовали друг другу, то есть у больного имелись МРТ изменения, но за время исследования не было ни одного внутрисуставного кровотечения и, напротив, повторные гемартрозы не приводили к поражению суставов по данным МРТ. Общее число внутрисуставных (4,89±3,57 против 0,63±1,35; р<0,001) и кровотечений других локализаций (17,69±9,25 против 3,27±6,24; р<0,001) было выше в ИЭ-группе. Число инфузий (653±246 против 187±100; р<0,001) и число единиц (352793±150454 против 113237±65494; р<0,001) введенного РФVIII было достоверно выше в П-группе. Высокие титры ингибиторов фактора VIII были выявлены у 2 мальчиков П-группы. Жизнеугрожаемые кровотечения имели место у 3 детей ИЭ-группы. Госпитализации за период исследования (по 6 в каждой группе) быля связаны с инфекцией катетера центральной вены. Выводы. Профилактическое введение РФVIII предупреждает структурное повреждение суставов и снижает частоту гемартрозов и других кровотечений у мальчиков с тяжелой гемофилией А. Исследование подтвердило, что оптимальный период начала профилактического лечения РФVIII может варьировать, но профилактика должна начинаться не позже, когда в анамнезе было 5 эпизодов гемартрозов, то есть чаще всего в возрасте 1-2 года. Наиболее чувствительным и предпочтительным методом диагностики суставных повреждений является МРТ. Неожиданностью для исследователей явилось отсутствие взаимосвязи между частотой гемартрозов и поражением суставов. Авторы объясняют это тем, что внутрисуставные и субхондральные микрогеморрагии, когда отсутсвует клиника гемартроза, могут приводить к деструкции суставов. Этот факт является важным аргументом в пользу профилактического введения РФVIII. Однако широкое использование профилактического лечения гемофилии А ограничивается высокой стоимостью РФVIII. Источник. Marilyn J. Manco-Johnson et al. Prophylaxis versus Episodic Treatment to Prevent Joint Disease in Boys with Severe Hemophilia. N Engl J Med 2007; 357;535-544. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
Главная страница Неонатология Профилактическое лечение рекомбинантным фактором VIII предупреждает поражение суставов при тяжелой гемофилии А.
|
|
|
|