|
Сравнительная оценка 2-х стратегий ранней дыхательной поддержки у недоношенных новорождённых. |
|
31.10.07
|
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) у глубоко недоношенных младенцев может приводить к повреждению ткани легких и способствовать развитию бронхолёгочной дисплазии (БЛД). Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить эффективность и безопасность 2-х методик ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) у данного контингента непосредственно в родовой комнате. Методы и ход исследования. С 1 апреля 2005 г. по 12 июля 2006 г. в медицинском центре Лейденского университета (Нидерланды) было проведено рандомизированное контролируемое исследование результатов применения в родовой комнате либо СРАР через носоглоточную трубку с обеспечением расправляющего давления (ENCPAP; группа изучения), либо ручной вентиляции с помощью саморасправляющегося мешка и маски с СРАР через носовой катетер (NCPAP; группа контроля) у 207 младенцев в гестационном возрасте (ГВ) < 33 недель. Первичным результатом считалась интубация до 72 часов жизни. Вторичными результатами были: интубация в родовой комнате, потребность в механической ИВЛ и сурфактанте, смерть в течение госпитализации или БЛД в 36 недель постменструального возраста, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), ретинопатия недоношенных (РН), функционирующий артериальный проток (ФАП) и некротический энтероколит (НЭК). Результаты. В группах изучения (104 пациента) и контроля (103 пациента) не было достоверных различий в весе при рождении, ГВ, поле, рН пуповинной крови, применении пренатальных стероидов, оценке по Апгар на 5 минуте, частоте хориоамнионита, длительного безводного периода, преэклампсии, дистресса плода, задержки внутриутробного роста, кесарева сечения и двоен. В группе изучения по сравнению с группой контроля было меньше младенцев, которым потребовалась интубация в родовой комнате (18% против 37%, P = 0,002), а также в первые 72 часа жизни (38 [37%] из 104 против 52 [51%] из 103; P = 0,04; отношение рисков [ОР]: 0,57; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,32 – 0,98). В группе изучения 73 (70%) младенца нуждались в длительной респираторной поддержке: 44 (60%) пациента были стабилизированы после применения расправляющего давления 20 см H2O через носоглоточную трубку, остальные 29 (40%) - после применения расправляющего давления 25 см H2O. 18 (62%) из этих 29 младенцев потребовалась интубация. Дополнительная назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением в группе изучения в случае отсутствующего/недостаточного дыхания была использована у 15 (14%) из 104 младенцев. Почти все они (13 из 15) нуждались в интубации в родовой комнате. Продолжительность ИВЛ в группе изучения была меньше, чем в группе контроля (срединное количество дней [диапазон межквартили]: 2,7 [0,5 - 10] против 4,3 [0.5 - 20]; P = 0,01). У младенцев, нуждавшихся в ИВЛ в течение 72 часов после рождения, полное время вентиляционной поддержки (включая NCPAP) также было меньше в группе изучения по сравнению с группой контроля (срединное количество дней [диапазон межквартили]: 10 [4 – 19,5] против 15 [5,6 – 36,3]; P = 0,04). Первые показатели pH, PaCO2 и FIO2 (фракция вдыхаемого кислорода) при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых и максимум применявшейся FIO2 были подобными в обеих группах (pH: 7,23 + 0.1 в обеих группах; PaCO2: 6,9 + 1,4 против 6,8 + 1,6 kPa; FIO2: 0,32 + 0,17 против 0,32 + 0,19; максимум FIO2: 0,4 + 0,25 против 0,36 + 0,19). Частота респираторного дистресс-синдрома у младенцев из группы изучения была меньше по сравнению с детьми из группы контроля (39 [38%] из 104 против 56 [54%] из 103; P = 0,015; ОР: 0,50; 95% ДИ: 0,29 – 0,88). Частота пневмоторакса не имела существенных различий между группами (1 [1%] из 104 против 7 [7%] из 103; P = 0,069; ОР: 0,13; 95% ДИ: 0,02 – 1,10). Пациентам из группы изучения по сравнению с младенцами контроля достоверно реже вводилось > 1 дозы сурфактанта (10% против 22%, P = 0,02), и у них реже отмечались БЛД (22% против 34%. P = 0,05) и тяжёлая форма БЛД (9% против 19%, P = 0,04). Не было выявлено достоверных различий между группами в частоте летальности, требующего лечения ФАП, НЭК (2 стадии и выше), РН (3 стадии и выше), ВЖК (3 - 4 степени) и ПВЛ. Анализ подгрупп ГВ показал, что наибольший эффект в зависимости от методики ИВЛ наблюдался в ГВ 28 – 30 недель (интубация в первые 72 часа: 16 [32%] из 50 против 27 [59%] из 47; P = 0,01; ОР: 0,33; 95% ДИ: 0,14 – 0,76). Младенцам с ГВ < 28 недель из группы изучения реже проводилась интубация в родовой комнате, чем пациентам из группы контроля (8 [40%] из 20 против 15 [79%] из 19; P = 0,022; ОР: 0,178; 95% ДИ: 0,043 – 0,736). Однако не было достоверных различий между группами в количестве младенцев с ГВ < 28 недель, которым была проведена интубация в первые 72 часа жизни (13 [65%] из 20 против 15 [79%] из 19; не существенно). Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что у недоношенных новорождённых дыхательная поддержка в родовой комнате при помощи ENCPAP - более эффективная стратегия по сравнению с применением ручной вентиляции с помощью саморасправляющегося мешка и дыхательной маски в сопровождении NCPAP. По мнению авторов, использование ENCPAP позволяет своевременно диагностировать РДС и уменьшить количество интубаций у контингента изучения. Ограничением настоящего исследования стало то, что предложенная авторами дыхательная стратегия - ENCPAP объединяла несколько методов (использование устройства для обеспечения расправляющего давления, носоглоточной трубки и CPAP в родовой комнате), и не возможно было определить эффективность каждого из них. Кроме того, исследование не было слепым и не позволяло оценить результаты у младенцев с ГВ < 28 недель из маленького объёма данной подгруппы. Авторы считают, что необходимо проведение дополнительного рандомизированного исследования для выработки оптимальных дыхательных стратегий у недоношенных новорождённых с наиболее высоким (ГВ 23 - 27 недель) риском БЛД. Источник. Arjan B. te Pas et al. A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics. August 2007; 120(2): 322-329. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|