Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Транзиторные ишемические атаки и малые инсульты требуют ранней диагностики и немедленного лечения. Печатать
07.11.07
Известно, что примерно у 10% больных, перенёсших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или малый инсульт (МИ), в течение недели после первого эпизода ишемии повторно  развивается серьёзное нарушение мозгового кровообращения, приводящее к инвалидизации. Большинство профилактических мер (антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные средства, статины и, наконец, каротидная эндартерэктомия) весьма эффективны, но применяются лишь в плановом порядке, поэтому не всегда могут предотвратить рецидив. Британские неврологи решили выяснить, насколько целесообразно начинать превентивное лечение сразу, и как это может повлиять на частоту возникновения рецидивов.
Материалы и ход исследования.
Исследование EXPRESS (Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke) проводилось в графстве Оксфордшир в Великобритании в два этапа.
I фаза прошла с 1 апреля 2000 года по 30 сентября 2004 года в амбулаторных условиях с участием врачей общей практики. В Великобритании организация лечебно-профилактической помощи предполагает направление всех первично обращающихся больных именно к врачам общей практики, которые проводят первичную диагностику и в пределах своей компетенции оказывают специализированную помощь, являясь, таким образом, основным специалистом на месте.  Таким образом, врач общей практики, заподозрив ТИА или МИ, связывался с исследовательским медицинским центром, и сообщал ему о больном, который, на его взгляд, имеет ТИА или МИ, но не нуждается в госпитализации. Больному назначался визит в клинику (клиника работала 5 дней в неделю и только по предварительной записи), где в тот же день выполняли КТ головного мозга и ЭКГ. В течение следующей недели всем больным проводили также дуплексное исследование сонных артерий, а при наличии показаний в течение следующей недели — трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию. В исследовательском центре лечение не назначалось, а рекомендации направлялись лечащему врачу, который при следующей встрече с больным и назначал лечение. Рекомендовались аспирин в дозе 75 мг/сут ( при наличии противопоказаний к аспирину — клопидрогель); симвастатин в дозе 40 мг/сут; применение антигипертензивных средств, если систолическое АД было ≥ 130 мм рт. ст.; антикоагулянты по необходимости.
II фаза исследования проводилась с 1 октября 2004 года по 31 марта 2007 года. Теперь больные при подозрении на ТИА или МИ сразу направлялись врачами общей практики в исследовательский центр, где не требовалась предварительная запись, а лечение назначалось немедленно. Схема лечения оставалась прежней с той лишь разницей, что аспирин назначали в дозе 300 мг/сут. Для исключения внутримозгового кровоизлияния перед назначением антиагрегантов или антикоагулянтов проводили КТ головного мозга ещё до разрешения всех симптомов. Все результаты немедленно высылались направившему врачу общей практики.
Всех больных наблюдали в течение 90 суток на предмет рецидива ишемического поражения головного мозга. Контрольные обследования проводились в срок 1, 6, 12 и 24 месяца. Собственно рецидивом нарушения мозгового кровообращения считалось внезапное появление новой неврологической симптоматики на фоне стабильного или улучшающегося состояния в течение 24 суток после произошедших ТИА или МИ. Если же повторное нарушение мозгового кровообращения наступало на фоне неразрешившейся симптоматики первого эпизода ишемии, то ставился диагноз ишемического инсульта, а не ТИА.
Результаты.
Всего в исследовании приняли участие 1278 больных (634 -  в I фазе и 644  - во II фазе), у 485 из которых была диагностирована ТИА, а у 793 — инсульт. В I фазе обследование и помощь получили 620 больных, а во II фазе — 607 больных. Больных с субарахноидальным кровоизлиянием и  больных, погибших от инсульта до обращения в исследовательский центр, исключили из исследования. Среди больных, поступивших в клиники-участники исследования EXPRESS, в обе фазы преобладали женщины n=159 (55%) и n=168 (53%) соответственно, ТИА перенесли более половины больных: 156 больных (50%) в I фазе и 160 больных (57%) во II фазе соответственно. Большинство больных имели гипертоническую болезнь: 167 больных (54%) и 164 больных (59%) соответственно. Большинство имели табакокурение в анамнезе (продолжали курить или бросили). Антиагреганты принимали 139 больных (45%) и 109 больных (39%), статины -  63 больных (20%) и 89 больных (32%) в I и II фазах соответственно. Достоверных различий в клинико-демографических характеристиках больных в фазах не было. Среднее время от обращения к врачу общей практики до осмотра в специализированном центре составило 3 дня (МКИ 2-5) в I фазе против < 1 дня (0-1) во II фазе.
Все больные в популяции закончили 90-суточное наблюдение. Риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения в течение 90 дней в популяции был достоверно выше в I фазе — 9,9%, чем во II фазе — 4,2% (p<0,0001). Для больных с диагностированной ТИА риск рецидива также оказался выше в I фазе, чем во II фазе -  12,4% против 4,4%, (р<0,0001). Среди больных, поступивших в исследовательский медицинский центр, риск развития инсульта в течение 90 суток после первого эпизода был значительно выше в I фазе, чем во II фазе (10,3% против 2,1%; p=0,0001). Общий риск развития нефатального инсульта, инфаркта миокарда или смерти составил 11,9% в I фазе и 3,6% во II фазе (p=0,0002). Среднее время от первого подозрения на ТИА до назначения одного из рекомендованных препаратов составило 20 дней (от 8 до 53 дней) в I фазе до 1 дня (от 0 до 3 дней) во II фазе (p<0,0001). В ходе исследования не было обнаружено увеличения риска кровотечения в течении 30 суток после начала приёма препаратов. Случаи желудочно-кишечного и маточных кровотечений были единичными.
Выводы.
Исследование показало, что раннее начало применяющегося в настоящее время профилактического лечения после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта привело к 80-процентному снижению риска раннего рецидива нарушения мозгового кровообращения. Исследователи считают, что их результаты должны быть немедленно учтены в организации помощи больным с ТИА и МИ, а также в сфере санитарно-просветительской работы среди населения.
Источник.
Rothwell P.M. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. Oct. 20, 2007;370:1432–42.

Medline абстакт.
Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Транзиторные ишемические атаки и малые инсульты требуют ранней диагностики и немедленного лечения.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав