Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Риск тромбоэмболий у больных с пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий оказался сопоставимым. Данные испытания ACTIVE W. Печатать
19.12.07
В последних рекомендациях АСС/АНА (2006) профилактическая терапия непрямыми антикоагулянтами (НА) считается показанной пациентам с факторами риска инсульта, независимо от типа фибрилляции предсердий (ФП). Тем не менее, риск инсульта и нецеребральных тромбоэмболий, а также эффективность НА у больных с пароксизмальной в сравнении с устойчивой (персистирующей и постоянной) ФП точно не установлены.
Ученые, проводившие Испытание Клопидогреля и Ирбесартана для Профилактики Сосудистых Событий при Фибрилляции Предсердий (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for

Prevention of Vascular Events; ACTIVE W), выполнили анализ данных для ответа на 2 вопроса: 1) имеют ли пациенты, принимающие НА или аспирин в комбинации с клопидогрелем, при пароксизмальной ФП сходный или меньший риск инсульта в сравнении с устойчивой ФП? 2) имеются ли различия в эффективности и безопасности НА и двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у больных с пароксизмальной ФП?
Методы  и ход исследования.
В рандомизированное открытое испытание ACTIVE W* было включено 6706 пациентов с документированной ФП и, по крайней мере, одним фактором риска инсульта: возраст ≥ 75 лет, артериальная гипертензия (АГ), перенесенные инсульт или транзиторная ишемическая атака или нецеребральная эмболия, фракция выброса левого желудочка < 45%, атеросклероз периферических артерий. Для больных в возрасте от 55 до 74 лет требовалось также наличие сахарного диабета (СД), нуждающегося в лекарственной терапии, либо установленной коронарной болезни сердца. Участники рандомизировались на получение НА (целевое международное нормализованное отношение – 2,0–3,0) или ДАТ (аспирин 75–100 мг в сутки плюс клопидогрель 75 мг в сутки). Первичным исходом основного испытания было развитие первого из следующих клинических сосудистых событий: инсульт, нецеребральная системная эмболия, инфаркт миокарда, смерть от сосудистой причины. Участники набирались с июня 2003 г. по декабрь 2004 г.. Однако в августе 2005 г., т.е. в среднем через 1,3 года наблюдения, Комитет по мониторингу безопасности рекомендовал остановить испытание из-за явного превосходства НА над ДАТ.
Для настоящего анализа пациенты были классифицированы по типу ФП, определенному локальным исследователем. Постоянной формой считалась ФП, зарегистрированная при включении при отсутствии доказательств синусового ритма в течение предшествующих рандомизации 6 месяцев. Больные с пароксизмальной и персистирующей ФП могли не иметь ФП к моменту рандомизации, но нарушение ритма должно было быть зафиксировано на 2 различных электрокардиограммах, снятых с интервалом не менее 2 недель в течение предшествующих 6 месяцев. Первичной конечной точкой анализа была комбинация всех инсультов и нецеребральных эмболий.
Результаты.
Пароксизмальная ФП отмечена у 18% участников, устойчивая ФП (персистирующая и постоянная) – у 82%. Пациенты с пароксизмальной ФП были немного моложе (на 1,9 года), имели более короткий анамнез аритмии. У них чаще наблюдалась АГ в качестве основного заболевания и реже – клапанный порок сердца, сердечную недостаточность и СД в сравнении с больными с устойчивой ФП. Пациенты с пароксизмальной ФП имели меньший счет риска по CHADS2 (сердечная недостаточность, гипертензия, возраст, диабет, инсульт [×2]): 1,79±1,03 балла против 2,04±1,12 балла при устойчивой ФП (p < 0,00001), в основном, за счет более молодого возраста и менее выраженной структурной патологии сердца.
Среди больных с пароксизмальной ФП зарегистрировано 25 инсультов и 4 нецеребральные эмболии. У пациентов с устойчивой ФП таких событий было 136 и 20 соответственно. Ежегодный риск системных тромбоэмболических событий оказался одинаковым: 2,0 на 100 пациентов в год при пароксизмальной ФП против 2,2 на 100 пациентов в год при устойчивой ФП (относительный риск [ОР] – 0,87; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,59–1,30; р=0,50). После внесения поправок на прогностически важные исходные переменные (возраст, АГ, сердечную недостаточность, клапанный порок сердца, СД) ОР стал 0,94 (95% ДИ – 0,63–1,40; р=0,76). При этом исходный счет по CHADS2 у больных, перенесших эмболию во время испытания, был выше, чем у пациентов без таких событий: при устойчивой ФП – 2,7±1,3 против 2,0±1,1 балла соответственно (р<0,0001), при пароксизмальной ФП – 2,1±1,0 против 1,8±1,0 балла соответственно (р=0,066). Достоверного взаимодействия между типом ФП и системной эмболией не отмечено. Не выявлено также достоверных различий в частоте первичной конечной точки между подгруппами больных с пароксизмальной и устойчивой ФП в зависимости от вида терапии: при НА – ОР=1,14 (р=0,696), при ДАТ – ОР=0,84 (р=0,509).
Терапия НА была более эффективна, чем ДАТ, у пациентов с устойчивой и пароксизмальной ФП. В частности, риск инсульта и нецеребральных эмболий при ДАТ в сравнении с НА составил 2,09 (95% ДИ – 1,50–2,93; р=0,0000) при устойчивой ФП и 1,61 (95% ДИ – 0,76–33,42; р=0,211) при пароксизмальной ФП. Значимого взаимодействия эффективности терапии в зависимости от типа ФП не выявлено.
Кроме того, в группе ДАТ, независимо от типа ФП, отмечено значительно больше всех кровотечений, чем при НА (при устойчивой ФП ОР – 1,21; р=0,0032; при пароксизмальной ФП ОР – 1,34; р=0,0386) при сходном риске больших геморрагий.  
Выводы.
Несмотря на меньший исходный риск по шкале CHADS2, у пациентов с пароксизмальной ФП отмечен сходный риск тромбоэмболических осложнений с больными, имеющими устойчивую ФП. При этом профилактическая терапия НА при пароксизмальной ФП оказалась более эффективной, чем ДАТ, при сходном риске больших кровотечений. Ученые рассчитали, что для предотвращения одного тромбоэмболического событий с помощью НА необходимо пролечить 135 пациентов с пароксизмальной ФП и 68 больных с устойчивой ФП.          
Источник.
Hohnloser S.H., Pajitnev D., Pogue J. et al. for the ACTIVE W Investigators.  Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy. An ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol. November 27, 2007;50:2156–61. Статья-источник. Medline абстракт.

*Сравнение эффективности непрямых антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии в предотвращении сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий.

См. также:

У стариков с фибрилляцией предсердий профилактика инсульта с помощью варфарина более эффективна, чем применение аспирина, и столь же безопасна. Результаты исследования BAFTA.

Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний.

Об особенностях применения варфарина при фибрилляции предсердий у больных пожилого и старческого возраста.


Главная страница arrow Кардиология arrow Риск тромбоэмболий у больных с пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий оказался сопоставимым. Данные испытания ACTIVE W.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав