|
Хроническая болезнь почек является частой патологией у больных ВИЧ инфекцией и приводит к проблемам с терапией и повышенной смертности. |
|
26.12.07
|
Заболевания почек встречаются у ВИЧ инфицированных чаще, чем в популяции в целом , по причинам как непосредственного воздействия ВИЧ и оппортунистических инфекций, так и нефротоксических свойств антиретровирусных препаратов, особенно нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Протеинурия – основной маркер хронической болезни почек (ХБП), выявляется у около 30% ВИЧ инфицированных больных. Несмотря на успехи высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) смертность ВИЧ инфицированных больных с ХБП растет в последние годы по причинам, которые являются недостаточно ясными. Одной из из таких причин может быть то, что ХБП приводит к необходимости отмены ВААРТ или к недодозированию нефротоксичных антиретровирусных препаратов. Американские ученые проанализировали данные большой группы ВИЧ инфицированных больных с ХБП с целью оценить адекватность ВААРТ и общую смертность. Методы и ход исследования. Ретроспективное обсервационное исследование было проведено с использованием нескольких баз данных департамента по делам ветеранов армии США. Из большой группы ВИЧ инфицированных ветеранов на основании данных о сывороточном креатинине были выделены больные с ХБП. Определялась адекватность и непрерывность ВААРТ (общее время, в течение которого лечение получали больные, которым оно показано), которую они получали. Показаниями к ВААРТ считались подсчет CD4+ <350 кл/мкл при вирусной нагрузке (ВН) >30 000 копий /мл или CD4+ 350-500 кл/мкл при ВИ 5000 – 30 000 копий/мл. Исследователи также собирали данные о назначенных больным антиретровирусных препаратов, выводящихся через почки: зидовудин(zidovudine), ламивудин (lamivudine), ставудин (stavudine), диданозин (didanosine), залцитабин (zalcitabine), эмтрицитабин (emtricitabine) и тенофовир ( tenofovir). Стадия ХБП определялась на основании уровня гломерулярной фильтрации (УГФ), который рассчитывался с учетом возраста, пола, расы и уровня сывороточного креатинина. Исследователи пользовались следующей классификацией: УГФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 расценивался как легкое снижение функции почек, УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 – как снижение функции средней тяжести, УГФ 15-29 мл/мин/1,73 м2 – как тяжелое снижение и < 15 – как почечная недостаточность. Больные отслеживались с 2001 г. по 2005 г. или до смерти. Результаты. Всего были идентифицированы 12 315 ветеранов с подтвержденной ВИЧ инфекцией, показаниями к ВААРТ и хотя бы одним задокументированным уровнем сывороточного креатинина. Из них у 1041 (8,5%) больных отмечалась ХБП, из них 727 (5,9% всей когорты) имели УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, 109 (0,3%) - УГФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, 41 (0,3%) - УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и 164 (1,3%) были на почечном диализе. На момент включения в исследование 1729 больных (14% когорты) получали ВААРТ. Среди больных с ХБП процент получающих ВААРТ был значительно ниже, особенно среди больных с УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2 – 4,9%. По сравнению с больными с нормальной функцией почек больные с ХБП в среднем были старше, чаще относились к черной расе, чаще имели сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, деменцию, гепатит С, проявления СПИДа; у них отмечался более низкий средний уровень СD4 клеток. Все ВИЧ инфицированные больные, включенные в анализ, получили 16 405 пациенто-лет ВААРТ. Больные с нормальной функцией почек в среднем получали ВААРТ на протяжении значительно большей доли времени наблюдения, чем больные с ХБП. Многофакторный анализ с поправками на многочисленные клинико-демографические показатели подтвердил взаимосвязь вероятности получения ВААРТ и состояния почечной функции. По сравнению больными с нормальной функцией почек, суммарное время, в течение которого больные с ХБП получали ВААРТ было на 14% меньше у больных с УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, на 24% меньше у больных с УГФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, на 64% меньше у больных с УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и на 49% меньше у больных на гемодиализе. Всего в распоряжении исследователей были 10 315 рецептов на НИОТ. В рецептах, выписанных 15,4% больным с ХБП (3,4% всех рецептов) дозы НИОТ были выше допустимых при тех степенях нарушения функции почек, которые имелись у данной группы больных. Недодозирование ВААРТ отмечалось только у трех больных. Всего исследование включило в себя 53 503 человеко-лет наблюдения или 3,4 года на каждого больного. За это время умерли 308 (29,6%) больных с ХБП и 1354 (12%) больных без ХБП. Многофакторный анализ показал сильно выраженную взаимосвязь уровня почечной функции и риска смерти: отношение шансов составило 1.36 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,08–1,72), 2.17 (95% ДИ 1,43–3,27), 5,97 (95% ДИ 3,18–11,19) и 1.92 (95% ДИ 1,30–2,82) соответственно для больных с УГФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, с УГФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, с УГФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и больных на гемодиализе. Проблемы с ВААРТ (неназначение больным, которым она показана по основному заболеванию, неправильное дозирование) приводили к увеличению смертности больных с ХБП на 22% - 35% в зависимости от степени почечной недостаточности. Выводы. Авторы исследования отмечают, что в данной большой когорте ВИЧ инфицированных пациентов при равных других условиях больные с ХБП получали ВААРТ значительно реже, чем больные с нормальной функцией почек. Те больные, которым была назначена ВААРТ, и в том числе НИОТ, зачастую получали препараты в дозах, не учитывающих их степень нарушения функции почек. Неназначение ВААРТ или неадекватное дозирование были причинами от 22% до 35% того повышения смертности, которое имело место у больных ХБП по сравнению с больными с нормальной функцией почек. Источник. Andy I. Choi et al. Low Rates of Antiretroviral Therapy among HIVInfected Patients with Chronic Kidney Disease. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1633–9. Статья-источник. Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |
|
|
|
|
|