В настоящее время раннее инвазивное лечение пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST (ОКСБПST) промежуточного и высокого риска считается стратегией выбора. Тем не менее, продолжается поиск оптимальной вспомогательной антитромботической терапии, которая значительно снижала бы риск ишемических и тромботических событий при минимальном риске ятрогенных кровотечений. В крупном проспективном испытании Различных Стратегий при Острой Катетеризации и Неотложной Интервенции (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy; ACUITY) прямой ингибитор тромбина бивалирудин сравнивался с антитромботическим режимом, основанном на гепарине*. По частоте 30-дневной первичной комбинированной ишемической конечной точки монотерапия бивалирудином показала себя не хуже гепарина в сочетании с ингибитором рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (иГП IIb/IIIa) при достоверном 47% снижении риска больших кровотечений. Кроме того, использование иГП IIb/IIIa только во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в сравнении с рутинным их введением «до лаборатории катетеризации» (upstream) также снижало 30-дневный риск геморрагий на 20% (р=0,009), хотя сопровождалось недостоверным трендом увеличения ишемических событий на 12% (р=0,13). В настоящей публикации авторы испытания провели анализ отдаленных 1-летних клинических исходов среди участников ACUITY. Методы и ход исследования. В испытание было включено 13 819 участников из 450 центров 17 стран мира. Включались пациенты ОКСБПST, развившемся за последние 24 часа, имеющие, по крайней мере, один из следующих критериев: 1) новая депрессия сегмента ST или его транзиторная элевация не менее 1 мм; 2) повышенная концентрация тропонинов Т или I или МВ фракции креатинфосфокиназы; 3) установленная коронарная болезнь сердца; 4) наличие всех 4 критериев риска по шкале TIMI. Исключались больные с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, шоком, геморрагическими диатезами или кровотечением за последние 2 недели, тромбоцитопенией, рассчитанным клиренсом креатинина менее 30 мл/мин, приемом варфарина, назначением абциксимаба или тромболитика за последние 24 часа, бивалирудина – за последние 6 часов, фондапаринукса, 2 и более доз низкомолекулярного гепарина. Участники рандомизировались на открытое применение одного из трех антитромботических режимов, намеченных перед ангиографией: 1) гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) плюс иГП IIb/IIIa (контрольная группа, n=4603); 2) бивалирудин плюс иГП IIb/IIIa (n=4604); 3) бивалирудин в виде монотерапии (n=4612). Пациенты первых двух групп, кроме того, рандомизировались (факториальный дизайн 2×2) на рутинное использование иГП IIb/IIIa до лаборатории катетеризации (n=4605) и на селективное введение иГП IIb/IIIa только тем больным, у которых при ангиографии были выявлены показания к срочному ЧКВ (n=4602). До ангиографии применялись эптифибатид или тирофибан, в подгруппе отложенного введения иГП IIb/IIIa – эптифибатид или абциксимаб в виде двойного болюса. Ангиография выполнялась у всех участников испытания в первые 72 часа от рандомизации. Все пациенты получали аспирин (первая доза – 300–325 мг внутрь или внутривенно; затем – 250–500 мг в сутки во время госпитализации и 75–325 мг после выписки). Рекомендовалось также применение клопидогреля в нагрузочной дозе 300 мг не позднее 2 часов после ЧКВ и в поддерживающей дозе 75 мг в сутки в течение 1 года. Первичная конечная точка состояла из ишемических событий (смерть от любой причины, ИМ, незапланированная реваскуляризация миокарда), больших кровотечений (не связанных с коронарным шунтированием [КШ]) и их сочетания в течение 30 суток. Те же клинические события были прослежены на протяжении 1 года. Результаты. Результаты 1-летнего наблюдения оказались доступными для 98% участников испытания. Ангиография была выполнена с медианой времени 19,6 часа после рандомизации. Последующее лечение включало ЧКВ (56,4%), КШ (11,1%) и консервативную терапию (32,5%). В течение всего последующего года аспирин принимали около 98% пациентов, тиенопиридин – около 44% (в подгруппе ЧКВ – около 56%). Первичная ишемическая конечная точка в течение 1 года была зафиксирована у 15,4% пациентов контрольной группы (гепарин плюс иГП IIb/IIIa) против 16,0% в группе бивалирудин плюс иГП IIb/IIIa (отношение рисков [ОР] – 1,05; р=0,35) и 16,2% в группе монотерапии бивалирудином (ОР – 1,06; р=0,29). Между группами не отмечено достоверных различий и в частоте отдельных компонентов первичной конечной точки. В частности, общая смертность составила соответственно 3,9%, 3,9% (ОР – 0,99; р=0,92) и 3,8% (ОР – 0,96; р=0,67). Более того, не выявлено преимуществ какого-либо антитромботического лечения в предусмотренных анализом подгруппах пациентов: с положительными биомаркерами некроза, с наличием критериев высокого риска по TIMI, пролеченных ЧКВ. Отложенное селективное введение иГП IIb/IIIa также не привело к статистически значимым различиям в частоте ишемических событий в течение 1 года в сравнении с рутинным применением иГП IIb/IIIa перед ангиографией (16,3% против 15,2% соответственно; ОР – 1,08; р=0,15) и в частоте общей смертности (4,0% против 3,8%; ОР – 1,05; р=0,66). Серьезные побочные события, отмеченные в течение года, между группами также не различались. Выводы. В течение 1 года наблюдения за пациентами с ОКСБПST промежуточного и высокого риска, включенными в испытание ACUITY и подвергнутых ранней инвазивной стратегии, частота комбинированной ишемической конечной точки и общей смертности была сопоставимой между группами больных, получавших гепарин плюс иГП IIb/IIIa, бивалирудин плюс иГП IIb/IIIa и монотерапию бивалирудином. Не выявлено значимых различий в частоте основных клинических событий среди пациентов, которым введение иГП IIb/IIIa начиналось до ангиографии, с теми больными, у которых оно откладывалось до выполнения ЧКВ. Источник. Stone G.W., Ware J.H., Bertrand M.E. et al. Antithrombotic Strategies in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Early Invasive Management. One-Year Results From the ACUITY Trial. JAMA. December 5, 2007;298(21):2497-2506. Статья-источник. Medline абстракт. *См.: Применение бивалирудина при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST признано столь же эффективным, но более безопасным, чем традиционная антитромботическая терапия.
|