Исторически сложилось, что описание начальных симптомов инфаркта миокарда (ИМ) основывалось на клинических проявлениях этого заболевания у мужчин. Среди врачей существует устойчивое мнение, что симптомы острого коронарного синдрома (ОКС) у женщин часто бывают «атипичными» в отличие от «классических» мужских, нередко включая в себя целое «созвездие» жалоб в отсутствии боли или дискомфорта в груди. Учитывая тот факт, что несвоевременное распознавание симптомов ОКС как пациентом, так и врачом, может приводить к неверному диагнозу и задержке оптимальной терапии, американские ученые решили выполнить обзор публикаций, сообщавших о частоте первоначальных клинических симптомов у женщин и мужчин с диагностированным ОКС. Методы и ход исследования. В результате поиска в MEDLINE в анализ было включено 69 публикаций на английском языке, отражавших результаты больших когортных исследований, регистров, докладов отдельных центров, в которых сообщалось о частоте различных симптомов у женщин и мужчин с ИМ и нестабильной стенокардией (НС), а также о частоте безболевых («немых») или нераспознанных ИМ. Исключались исследования, не отражавшие первоначальные симптомы заболевания, либо проведенные при стабильной коронарной болезни сердца. Из каждой публикации отбиралась информация о наличии или отсутствии боли или дискомфорта в груди и других ассоциированных симптомах, по возможности, с учетом пола участников, демографические характеристики пациентов и проведенную коррекцию возможных половых различий на вмешивающиеся факторы. Учитывая значительную гетерогенность полученных данных, авторы не смогли выполнить формальный мета-анализ и ограничились методами описательной статистики. Результаты. В целом литературные данные характеризовались недостаточной стандартизацией сбора данных, в том числе первоначальных симптомов ОКС. Так, во многих исследованиях в качестве критериев включения ОКС определялся по наличию боли или дискомфорта в груди, тем самым исключались пациенты без этих проявлений. В других исследованиях участники с болью/дискомфортом в груди объединялись с теми пациентами, у которых боль/дискомфорт локализовались в других участках верхней половины тела. В основном данные литературы свидетельствуют о том, что женщины чаще, чем мужчины поступали по поводу НС и, напротив, реже в связи с ИМ. Тем не менее, у женщин, госпитализированных с ИМ, чаще встречался ИМ с зубцом Q, чем ИМ без Q, но подъем сегмента ST был менее выражен, чем у мужчин. Кроме того, у женщин чаще отмечался болевой синдром, не связанный с окклюзией эпикардиальной коронарной артерии, но вызванный вазоспазмом, синдромом X или пролапсом митрального клапана. В среднем женщины с первым ОКС были почти на 10 лет старше мужчин и чаще имели такую сопутствующую патологию как сахарный диабет, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность. Как правило, у женщин менее часто проводились коронароангиография, тромболизис, чрескожные коронарные вмешательства и коронарное шунтирование. В то же время, во время ангиографии у них чаще встречались нормальные коронарные артерии. В целом госпитальная и отдаленная смертность у женщин была выше, чем у мужчин, возможно из-за более старшего возраста и частой сопутствующей патологии, хотя сообщалось и о худшем кратко- и долгосрочном прогнозе у молодых женщин с ИМ в сравнении с молодыми мужчинами. Данные литературы показали, что примерно треть пациентов в крупных когортных исследованиях и около четверти в небольших испытаниях поступали без боли и дискомфорта в груди. При этом у женщин такая ситуация встречалась более часто: 37% против 27% у мужчин в когортных исследованиях, 30% против 17% в докладах из отдельных центров и небольших испытаниях. Частота других ассоциированных с ОКС симптомов у женщин и мужчин также различалась. Женщины чаще сообщали о локализации боли между лопаток и верхней части спины, в области шеи, нижней челюсти. Они чаще жаловались на одышку, пароксизмальное ночное диспноэ, тошноту и рвоту, диспепсию, потерю аппетита, слабость и утомляемость, кашель, головокружение и сердцебиение. Половые различия в частоте выраженной потливости между публикациями варьировали. В целом женщины высказывали одновременно большее количество жалоб при поступлении, чем мужчины (2,6 против 1,8 соответственно). Более четверти пациентов в когортных исследованиях имели безболевой или своевременно нераспознанный ИМ, частота которых в среднем между женщинами и мужчинами не различались (26% и 27% соответственно). Тем не менее, как правило, такие ИМ устанавливались на основании электрокардиографических признаков при наличии или отсутствии клинических симптомов, но не подтверждались результатами исследования биохимических маркеров или визуализационными методами. Среди женщин с нераспознанным ИМ во Фрамингемском и Рейкьявикском исследованиях около половины не имели клинических симптомов, однако у другой половины такие симптомы (но без боли в груди) не были своевременно идентифицированы пациентом или врачом. Авторы полагают, что более пожилой возраст является более значимым, чем пол, предиктором поступления с ОКС без боли или дискомфорта в груди. Например, в крупнейшем Национальном Регистре Инфаркта Миокарда (n=434 877) каждые 10 лет возраста сопровождались значительно большей вероятностью безболевой манифестации ИМ, чем женский пол (отношение шансов 1,28 и 1,06 соответственно). Тем не менее, только небольшое число исследований делало поправку на возраст в оценке возможных половых различий между начальными симптомами ОКС, хотя женщины и были значительно старше мужчин во время госпитализации. Выводы. Хотя женщины реже, чем мужчины, сообщают о наличии боли или дискомфорта в груди во время поступления по поводу ОКС, эти различия, по мнению авторов обзора, вряд ли достаточно велики, чтобы сделать какие-либо специфичные для женщин рекомендации от органов здравоохранения. Основная трудность в разработке определенных выводов и заключений состоит в недостаточной стандартизации сбора и анализа клинических характеристик ОКС и «женских» симптомов в проведенных исследованиях. Авторы полагают, что на сегодняшний день рекомендации для населения Национального Института Сердца, Легких и Крови о распознавании тревожных симптомов ОКС должны оставаться справедливыми и для мужчин и для женщин: - «Дискомфорт в груди. Большинство сердечных приступов сопровождается болью за грудиной, которая продолжается не менее нескольких минут, может прекращаться и возобновляться. Дискомфорт может ощущаться как неприятное давление, сжатие, тяжесть или боль». - «Дискомфорт в других частях верхней половины тела. Он может проявляться в виде боли или дискомфорта в одной или обеих верхних конечностях, спине, шее, нижней челюсти или желудке». - «Одышка. Она часто присоединяется к дискомфорту в груди, но может и предшествовать его появлению». - «Другие симптомы. Они могут проявляться внезапным холодным потом, тошнотой или головокружением». Источник. Canto J.G., Goldberg R.J., Hand M.M. et al. Symptom Presentation of Women With Acute Coronary Syndromes Myth vs Reality. Arch Intern Med. December 10/24, 2007;167(22):2405-2413. Статья-источник. Medline абстракт. См. также: Половые различия влияния длительности течения сахарного диабета на смертность от коронарной болезни. У женщин с инфарктом миокарда, подвергнутых реперфузионной терапии, объем спасенного миокарда больше. Половые различия в диагностике и лечении острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST.
|