обладающие длительным периодом полувыведения и относительно безопасные для беременных, могут предотвратить развитие резистентности у ВИЧ, если их добавить к невирапину. Это предположение проверила международная группа ученых из США и Замбии. Результаты их исследования были опубликованы в журнале The Lancet за 17 ноября 2007 г.
Методы и ход исследования.
Открытое рандомизированное испытание проходило в г. Лусака (Замбия).  Все женщины, обращавшиеся в местные клиники по поводу беременности, обследовались на ВИЧ. Сероположительным выдавалась на руки доза невирапина (200 мг), которую женщина должна была принять при начале родов.  Тем из беременных, кто не соответствовал критериям начала антиретровирусной терапии (АРТ), предлагалось начать дородовый курс зидовудина (zidovudine) по 300 мг два раза в сутки, начиная с 32 недели беременности. Новорождённым назначалась однократная доза сиропа невирапина в течение 72 ч от рождения и зидовудин на 7 дней (4 мг/кг два раза в сутки).
В исследование включались ВИЧ-положительные беременные женщины на сроке 28–38 недель. Исключались женщины, которым уже была показана АРТ, и женщины, которые уже принимали АРТ-препараты ранее. Участниц испытания рандомизировали на одинократную дозу комбинированного препарата Truvada, в состав которого входит тенофовир (300 мг) и эмтрицитабин  (200 мг), или на стандартное лечение. На 2 и 6 неделях после родов у женщин брали кровь для исследования  генотипа резистентности ВИЧ - амплифицировался и секвенсировался ген pol; его последовательность сравнивали с базой данных ВИЧ-резистентности. Методика обнаруживала генотип резистентности, если таковой был минимум у 20% вирусов. У новорождённых кровь на вирусологию брали из пятки в первые 8 часов от рождения, а также на 6 неделе.  Заражение ребёнка считалось внутриутробным, если у новорождённого были положительны обе пробы крови, и интранатальным, если первая проба была отрицательной, а вторая положительной. Ещё через четыре недели положительные результаты проверялись заново. Проверяли и концентрацию невирапина в пуповинной крови, чтобы убедиться в приёме препаратов.
Результаты.
Всего с марта 2005 по февраль 2007 гг. в исследование рандомизированы 397 женщин. Медиана возраста в группе вмешательства составила 26 лет (межквартильный интервал [МКИ] 22–29), в группе контроля – 24 года (МКИ 22-29). В среднем беременность была третьей по счёту (МКИ 2–4), а роды – вторые (МКИ 1–2). Срок беременности при включении в исследовании составил 30 недель (МКИ 29–33) в обеих группах. Подсчёт СD4 оказался в среднем 464±208 кл/мкл и 490±200 кл/мкл в группе вмешательства и контроля соответственно.  Антенатально курс зидовудина получили 322/397 (81%) женщин. Судя по анализу пуповинной крови, невирапин приняли большинство женщин в обеих группах (различия недостоверны). Среднее время от приёма тенофовира/эмтрицитабина в присутствие медиков у 198 рандомизированных на вмешательство женщин до родов составило 3,5±4,5 часа.  Ко второй неделе после родов у 116/183 (63%) женщин в группе вмешательства вирусная нагрузка (ВН) была ниже порога чувствительности (400 копий/мл), в контрольной группе таких пациентов было меньше (93/177 или 53%; р=0,043). Среди тех, у кого в крови определялся ВИЧ, средний логарифм вирусной нагрузки также был ниже в группе вмешательства: 3,49 против 3,83 (р=0,004). К 6 неделе разница в ВН между группами исчезла. Резистентность к ННИОТ в группе вмешательства развивалась гораздо реже: на 73% реже ко второй неделе (отношение риска (ОР) 0,27; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,11–0.66); на 53% к шестой неделе (ОР 0,47; 95%ДИ 0,29–0,76; кумулятивное ОР – 0,44; 95% ДИ 0,28–0,69). Такие же результаты были получены и при анализе подгруппы с ВН>2000 копий/мл, хотя защитный эффект тенофовира/эмтрицитабина на второй неделе был несколько ниже.
При вторичном анализе, при котором участницы стратифицировались по ВН к моменту родов, защитный эффект тенофовира/эмтрицитабина был особенно выражен в подгруппе с ВН>10000 копий/мл. Мутаций резистентности к тенофовиру, эмтрицитабину или зидовудину замечено не было.
Из 397 детей, родившихся от матерей в группе вмешательства, к шестой неделе прослежены 355 (89%). Трое (1%) умерли внутриутробно, девять младенцев (2%) умерли в первые шесть недель жизни, судьба 30 (8%) не прослежена. Заражение младенцев ВИЧ между группами достоверно не различалось: в группе вмешательства – 10/180 (5.6%), в контрольной – 14/175 (8,0%) (р=0,403). Те же показатели для внутриутробной передачи составили соответственно 8/180 (4,4%) против 10/175 (5,7%) (р=0,635); для интранатального заражения – 2/127 (1,6%) против 4/165 (2,4%) (р=0,440).
Различий в биохимических показателях и по уровню гемоглобина между группами ко второй неделе не было. Серьёзные неблагоприятные события отмечены у 7/198 (4%) в группе вмешательства и у 9/199 (5%) в контрольной (р=0,800), при этом чаще всего встречалась анемия. Среди младенцев неблагоприятные события зарегистрированы у 20/198 (10%) в группе вмешательства и у 23/199 (12%) в группе контроля – в основном встречались сепсис и пневмония с одинаковой частотой в группах. Ни одно из неблагоприятных событий с приёмом исследуемых медикаментов связано не было.
Выводы.
Авторы исследования показали, что такое несложное вмешательство как одна доза тенофовира/эмтрицитабина в дополнение к невирапину при профилактике вертикальной передачи ВИЧ значительно снижает частоту мутаций резистентности ВИЧ, хотя и не влияет на частоту передачи вируса новорождённому.
В сопутствующем редакционном комментарии доктора Shahin Lockman (Гарвардская школа общественного здравоохранения, Бостон) и James Alasdair McIntyre (Университет Witwatersrand, Йоханнесбург, ЮАР) подчёркивают, что одиночная доза тенофовира/эмтрицитабина  должна быть включена  в практику профилактики вертикальной передачи ВИЧ инфекции в дополнение к невирапину и зидовудину, особенно у женщин с высоким подсчётом CD4 клеток.
Источник.
Benjamin H Chi et al. Single-dose tenofovir and emtricitabine for reduction of viral resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor drugs in women given intrapartum nevirapine for perinatal HIV prevention: an open-label randomised trial. Lancet. Nov. 17,  2007; 370: 1698-705. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)