Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О профилактике венозного тромбоэмболизма у больных ишемическим инсультом. Мета-анализ рандомизированных испытаний, сравнивающих нефракционированный и низкомолекулярные гепарины. Печатать
23.01.08

Пациенты с ишемическим инсультом в результате продолжительной иммобилизации и прокоагуляционного статуса имеют высокий риск венозного тромбоэмболизма (ВТ) – тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ). В частности, в ранних исследованиях установлено, что без проведения профилактики частота ВТ достигает 70%, а от 1% до 2% пациентов с гемиплегией умирает от ЛЭ. Тем не менее, оптимальный режим профилактики ВТ при ишемическом инсульте не установлен. Д-р Andrew F. Shorr et al. выполнили мета-анализ рандомизированных испытаний, сравнивающих эффективность и безопасность нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в данной клинической ситуации.
Методы и ход исследования.
Поиск проспективных рандомизированных сравнительных испытаний НФГ и НМГ в профилактике ВТ у пациентов ишемическим инсультом был проведен в MEDLINE, EMBASE, Кокрановской Библиотеке и на сайте
www.clinicaltrials.gov по апрель 2006 г. В мета-анализ не включались: испытания, сравнивавшие любой тип гепарина с плацебо;  испытания, в которых гепарин назначался в качестве лечения инсульта; исследования, в которых частота ВТ не была первичной конечной точкой; нерандомизированные испытания.
Основным объектом исследования в мета-анализе был риск ТГВ, ЛЭ, кровотечений и смерти при использовании НФГ и НМГ.
Результаты.
Обнаружено всего 3 исследования, удовлетворявших критериям поиска (Hillbom M. et al., 2002; PROTECT, 2006; PREVAIL, 2007) и включивших 2028 участников, большинство из которых перенесли тяжелый обездвиживающий ишемический инсульт. 2  первых испытания были двойными слепыми, последнее – открытым. Популяции испытаний составляли от 148 до 1335 пациентов. Все исследования спонсировались производителями НМГ.
В 2 исследованиях изучался эноксапарин в дозе 40 мг ежедневно, в одном (PROTECT) – цертопарин (certoparin) в дозе 3000 Ед в сутки. НФГ в одном испытании применялся по 5000 Ед 2 раза в сутки, в 2 исследованиях – по 5000 Ед 3 раза в сутки. Начало гепаринотерапии приходилось на 10–12 сутки пребывания в стационаре. Все пациенты подвергались скринингу на развитие ТГВ с помощью серийной ультрасонографии. Диагноз ЛЭ в случае клинического подозрения подтверждался с помощью вентиляционно-перфузионного сканирования (в случае высоковероятностных изменений), компьютерно-томографической (КТ) ангиографии легочной артерии или традиционной легочной ангиографии. Для оценки безопасности терапии всем больным проводилась серийная КТ головного мозга. Определения больших кровотечений в испытаниях были сопоставимыми. Сопутствующее применение антиагрегантов варьировало между исследованиями от 25% до 50%. О частоте использования механических средств профилактики ВТ в публикациях не сообщалось. 
Частота развития ВТ в популяции составила 13,3%. Применение НМГ сопровождалось большим снижением риска ВТ в сравнении с НФГ: отношение шансов (ОШ) – 0,54 (95% доверительный интервал [ДИ] – 0,41–0,70; р<0,001 без статистической гетерогенности между испытаниями). Сходные результаты в пользу НМГ получены в отношении частоты проксимального ТГВ: ОШ – 0,53 (95% ДИ – 0,37 – 0,75; р<0,001). Несмотря на низкую частоту ЛЭ (0,9% участников) НМГ также оказались более эффективными, чем НФГ: ОШ – 0,26 (95% ДИ – 0,07–0,95; р=0,042 без гетерогенности между испытаниями).
Внутримозговые геморрагии были зарегистрированы всего у 16 больных (частота в различных испытаниях – от 0% до 0,8%). При этом статистических различий между НМГ и НФГ не отмечено: ОШ – 0,70 (95% ДИ – 0,26–1,84; р=0,466). Риск внемозговых больших кровотечений между гепаринами также не различался: ОШ – 1,31 (95% ДИ – 0,63–2,71; р=0,467). Тем не менее, уровни смертности между группами НМГ и НФГ также оказались сопоставимыми как в ранние сроки (перед выпиской), так и в течение 90 суток наблюдения (р=0,714).     
Отдельный анализ, ограниченный испытаниями эноксапарина, не изменил общей картины мета-анализа. НМГ был более эффективным в снижении риска проксимального ТГВ (ОШ – 0,51; р<0,001) и ЛЭ (ОШ – 0,19; р=0,035) без различий в сравнении с НФГ в частоте внутричерепных геморрагий, больших экстракраниальных кровотечений и смерти.
Выводы.
В данном мета-анализе показано, что у пациентов с ишемическим инсультом профилактика ВТ, включая ЛЭ и проксимальный ТГВ, более эффективна при использовании НМГ, чем при терапии НФГ. При этом риск внутричерепных и экстракраниальных кровотечений не увеличивался.
«У больных ишемическим инсультом для профилактики ВТ требуется более широкое применение НМГ», – заключают авторы публикации.
Источник.
Shorr A.F., Jackson W.L., Sherner J.H., Moores L.K. Differences Between Low-Molecular-
Weight and Unfractionated Heparin for Venous Thromboembolism Prevention Following Ischemic Stroke. A Metaanalysis. Chest. January 2008; 133:149–155.

Статья-источник. Medline абстракт.

О профилактике ВТ см. также:

Аспирин неэффективен для первичной профилактики венозного тромбоэмболизма.  

Снижение уровня гомоцистеина не уменьшает риск венозного тромбоэмболизма.

Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей.

Эффективна ли антикоагулянтная профилактика у госпитализированных пациентов нехирургического профиля? Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.

Какой режим гепаринопрофилактики выбрать у госпитализированных больных? Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.

Сравнение эффективности низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов для вторичной профилактики венозного тромбоэмболизма. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.

Профилактика венозного тромбоэмболизма с помощью фондапаринукса. Данные испытания ARTEMIS.

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow О профилактике венозного тромбоэмболизма у больных ишемическим инсультом. Мета-анализ рандомизированных испытаний, сравнивающих нефракционированный и низкомолекулярные гепарины.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав