|
Формализованный протокол «перевод на спонтанное дыхание/пробная отмена седативных препаратов» улучшает исходы у больных реанимационных отделений. |
|
13.02.08
|
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) спасает жизни тяжелых больных, однако неизбежные при этом седатация и анальгезия приводят к продлению как ИВЛ, так и пребывания в отделении реанимации, приводят к осложнениями, включая делирий и кому. Существует ряд формализованных протоколов перевода больных на спонтанную вентиляцию, чья польза была подтверждена в контролированных испытаниях. Группа американских учёных исследовала эффективность комбинированного подхода «проснись и дыши»: проведение пробы на спонтанное дыхание (ПСД) одновременно с пробной отменой седативных препаратов (ПОС). Результаты исследования опубликованы в The Lancet за 12 января 2008 г. Методы и ход исследования. Исследование АВС (Awakening and Breathing Controlled Trial, контролированное исследование на пробуждение и дыхание), проходило в четырёх крупных медицинских центрах в США. Включались пациенты не моложе 18 лет, которым ИВЛ должна была потребоваться минимум на 12 ч. Исключались перенесшие остановку сердца, находившиеся на продлённой ИВЛ (≥ 2 недель), с неизлечимыми состояниями, с глубоким неврологическим дефицитом. Больных рандомизировали в отношении 1:1 на комбинированный протокол ПСД/ПОС, или на стандартное лечение: индивидуализированная по потребностям пациента седация + ПСД. В группе вмешательства каждое утро с момента рандомизации проводили ПОС, если у больного не было возбуждения, судорог, синдрома отмены и если они не получали миорелаксантов. Больному отменяли все анальгетики и седативные, наблюдали за на протяжении 4 часов и если состояние не ухудшалось, пациент по команде открывал глаза - ПОС считали положительной. Если пациент пробу не выдерживал, вновь начинали титровать седативные, начиная с половины предшествующей дозы. Если пациент выдерживал ПОС, немедленно переходили к протоколу ПСД при наличии следующих условий: SaO2≥88% при FiO2≤50%, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)≤ 8см водного столба, минимум одна попытка самостоятельного вдоха в течение пяти минут, нет возбуждения, нет признаков ишемии миокарда в предшествующие сутки, не требуются вазопрессоры (дофамин или добутамин ≥5мкг/кг.мин, или норадреналин≥2мкг/мин). Больному давали подышать через Т-образный контур или контур аппарата ИВЛ при ПДКВ = 5 см водн.столба или поддержке по давлению менее 7 см водн.столба, причём ни FiO2, ни ПДКВ в процессе пробы не менялись. Пробу считали отрицательной, если на протяжении пяти минут отмечались какие-то из следующих симптомов: ЧД пациента >35 или <8 в мин., SaO2≤88%, нарушалось сознание, появлялись нарушения сердечного ритма, или другие признаки дыхательной недостаточности. Если в течение двух часов ничего подобного не наблюдалось, результат пробы считался положительным, о чём сообщали лечащему врачу, который и принимал решение об экстубации, без участия исследователей. В контрольной группе больных также каждое утро тестировали по протоколу ПСД, но седативные назначались лечащим врачом по потребностям пациента. Основная конечная точка: число дней без ИВЛ в течение 28 дней от рандомизации. Среди вторичных конечных точек - время до выписки из отделения реанимации и из больницы, летальность к 28 дню, и выживаемость в течение года, длительность комы и делирия. Результаты. С октября 2003 г. по март 2006 г. было рандомизировано 336 пациентов, по 168 человек в группу. Вышли из исследования семеро (4%) в контрольной группе и один в группе вмешательства. По клинико демографическим показателям группы вмешательства и контрольная были хорошо сбалансированы, соответственно: медиана возраста - 60 (межквартильный интервал, МКИ, 48-71) и 64 (МКИ 51-75), женщин 46% и 49%, медиана баллов APACHE - 26 (МКИ 21-33) и 26,5 (МКИ 21-31); основные причины госпитализации сепсис/ОРДС - 47% и 52%, инфаркт миокарда/сердечная недостаточность - 13% и 17%, нарушения сознания - 11% и 7%. В первый день 87 пациентов (52%) контрольной группы и 94 (56%) в группе вмешательства находились в коме. Разницы в назначении диазепинов и опиатов до рандомизации между группами не было, пропофол получили больше больных в группе вмешательства (р=0,02). Критериям ПОС соответствовали 150 (90%) пациентов группы вмешательства. Всего таких проб было сделано 895, после 132 (15%) таких проб седацию/обезболивание пришлось продлить. Перед ПСД седативные в контрольной группе отменялись у 52 (31%) пациентов. Общее число пациентов, получавших диазепины, опиаты или пропофол между группами не различалось, хотя кумулятивная доза диазепинов в контрольной группе выше. 45 (27%) больных в контрольной и 31 (18%) в группе вмешательства получали галоперидол (р=0,07). Протокол «проснись и дыши» превосходил метод сравнения по основному исходу и большинству вторичных конечных точек. Пациенты группы вмешательства провели больше дней без вентиляции: средняя разница 3,1 (95% доверительный интервал, ДИ 0,7-5,6; р=0,02), выписывались раньше (на 4 дня) как из больницы, так и из отделения реанимации. В группе вмешательства было меньше дней в коме, хотя по делирию разницы не отмечено: 124 (74%) в группе вмешательства и 119 (71%) в контрольной, р=0,66. Процент пациентов, достигших критериев ПСД между группами не различался; медиана дней на ИВЛ до первой ПСД в группе вмешательства 3,8 (МКИ 1,1-14,0) против 3,9 (МКИ 1,0-11,8) в контрольной, р=0,49. Уровень сознания в группе вмешательства к моменту достижения критериев первой ПСД был выше. После первой ПСД экстубировано 59 (54%) пациентов из 109, которым хотя бы одна такая проба проводилась, против 49/124 (40%) в контрольной группе (разница 14,6%, 95%ДИ 1,0-26,0; р=0,03). Годичная выживаемость также выше оказалась в группе вмешательства: вероятность смерти на 32% ниже, чем в контрольной группе, отношение риска (ОР) 0,68 (95%ДИ 0,50-0,92, р=0,01). Число больных, которых нужно лечить (ЧБНЛ) протоколом ПСД/ПОС для профилактики одной смерти составило 7,4 (95%ДИ 4,2-35,5). Трахеотомий до рандомизации не было ни у одного больного, в дальнейшем этой операции были подвергнуты 21(13%) в группе вмешательства против 34 (20%) в контрольной (абсолютное снижение риска 7,6%, 95%ДИ -0,3-15,6%; р=0,06). Медиана времени до трахеотомии между группами не различалась и составила 12.7 дня (МКИ 5,9-13,4) в группе вмешательства и 12,9 (МКИ 8,0-18,1) в контрольной, р=0,32. Самоэкстубация чаще происходила в группе вмешательства (разница = 6,0%, 95%ДИ 0,6-11,8; р=0,03). В группе вмешательства экстубировались самостоятельно в первые 12 ч с начала ПОС 5 человек. Реинтубировать (в первые 48 часов от самоэкстубации) 5 больных в группе вмешательства и 3 больных в контрольной группе (разница 1,2%, 95%ДИ -5,2-2,5%; р=0,47). Общая частота реинтубации между группами статистически достоверно не различалась (разница 1,3%, 95%ДИ -8,6% - 6,1%). В группе вмешательства отмечено 201 (18%) неудачных ПОС (18% от 1140 проверки критериев ПОС), чаще всего из-за возбуждения: 151/1140(13%). ПОС проведено 895 из 939 случаев достижения положительных критериев (95%), 94% из них удачные. В группе вмешательства критерии проведения ПСД достигнуты в 647 случаев из 983 проверок (66%) против 1036/1599(65%) в контрольной, р=0,95. Примерно в половине случаев в обеих группах ПСД были положительными. Причины неудач ПСД - в основном дыхательная недостаточность, немного аритмий сердца, которые отмечались чаще в группе вмешательства (разница 1,6%, 95%ДИ 0,3-3,2, р=0,02), но не имели серьёзных последствий эти аритмии. Выводы. Исследование показало, что комбинация пробы на спонтанное дыхание и пробы на отмену седативных оказалась полезным инструментом для врачей реанимационных отделений: больные провели меньше времени на механической вентиляции, меньше времени в коме, меньше находились в реанимациях и быстрее выписывались из стационара; даже годичное выживание у них оказалось лучше. В сопутствующей редакционной статье д-р Laurent Brochard из центра интенсивной терапии университетской клиники Анри Мондора (г. Кретей, Франция) отмечает трудности, неизбежные при внедрении подобных протоколов в реальную клиническую практику, где хорошо обученный персонал существенно важнее любого протокола. Требуется больше информации, подтверждающей безопасность и эффективность протокола «проснись и дыши», считает клиницист, так как в условиях, когда седация для пациента полезна, использование такой тактики может принести вред. Источники. Girard TD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. Jan. 12, 2008; 371:126-134 . Статья- источник. Medline абстракт. |
|
Главная страница Клинические случаи Формализованный протокол «перевод на спонтанное дыхание/пробная отмена седативных препаратов» улучшает исходы у больных реанимационных отделений.
|
|
|
|