|
О клиническом значении резистентности к аспирину. Мета-анализ современных исследований. |
|
27.02.08
|
Несмотря на доказанную профилактическую эффективность
аспирина, атеротромботические события развиваются у значительного числа
пациентов, получающих препарат*. Среди возможных причин, по которым
аспирин у части больных неэффективен, отмечаются недостаточно высокая
доза препарата, неприверженность пациента к терапии, нарушение
абсорбции, генетические особенности. Хотя критерии чувствительности к
аспирину окончательно не определены, аспиринрезистентными (АР) обычно
называют лиц, у которых функциональная активность тромбоцитов при
применении аспирина не изменяется в той мере, как у
аспиринчувствительных (АЧ) пациентов с эффективной профилактикой. Кроме
того, мало известно о клиническом значении АР. В связи с этим, канадские ученые выполнили систематический обзор и мета-анализ исследований, посвященных влиянию АР на последующие сердечно-сосудистые исходы. Методы и ход исследования. Поиск публикаций на различных языках был проведен в базах данных Medline, Embase, CHINAHL и Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний. Отбирались исследования, удовлетворявшие всем следующим критериям: 1) участники получали аспирин в качестве антитромботического препарата; 2) участники были прослежены проспективно как АР и АЧ до наступления клинического события или были сгруппированы на основании клинических исходов и затем распределены по чувствительности к аспирину («ответчики» и «неответчики» на аспирин устанавливались по критериям, предусмотренным авторами каждого исследования при использовании различных лабораторных методов и приборов); 3) «ослепленность» исследователей относительно статуса чувствительности к аспирину; 4) проспективная оценка исходов в обеих группах пациентов; 5) возможность включения больных, получавших другие антитромбоцитарные препараты. Основными первичными исходами мета-анализа были: любое сердечно-сосудистое или цереброваскулярное событие (например, фатальные и нефатальные инфаркт миокарда, инсульт или другое сосудистое заболевание), смертность, острые коронарные синдромы, недостаточность сосудистых интервенций (рестенозы, реокклюзии, повторные реваскуляризации). Результаты. Обнаружено 20 исследований, включивших 2930 пациентов с сердечно-сосудистой патологией: 17 когортных, одно многоцентровое описательное, 2 исследования типа «случай – контроль». Исходной сердечно-сосудистой патологией были перенесенные инсульт (n=414), острый коронарный синдром (n=401), инфаркт миокарда (n=132), коронарное шунтирование (n=542), чрескожное коронарное вмешательство (n=715), либо стабильная коронарная болезнь сердца (n=760) или заболевание периферических артерий (n=96). В 14 исследованиях в качестве антитромбоцитарного препарата использовался один аспирин (в дозах от 75 до 325 мг в сутки, только в одной работе – по 500 мг 3 раза в сутки), в 6 исследованиях – дополнительно использовалась нагрузочная доза клопидогреля и/или тирофибан. Комплаентность пациентов к приему аспирина была оценена в 17 исследованиях. Всего 810 пациентов (28%) были классифицированы как АР. АР более часто отмечалась у женщин (р<0,001) и при почечной недостаточности (р<0,03). Все больные с АР, независимо от исходного заболевания, при последующем наблюдении имели значительно более высокий риск смерти, острых коронарных синдромов, недостаточности сосудистых интервенций и цереброваскулярных событий. В частности, 39% пациентов с АР против 16% с АЧ перенесли любое сердечно-сосудистое событие (отношение шансов [ОШ] – 3,85; 95% доверительный интервал [ДИ] – 3,08–3,78; р<0,001). Риск развития острого коронарного синдрома, недостаточности коронарных шунтов и нового цереброваскулярного события при АР был в 4 раза выше, чем при АЧ: ОШ – 4,06 (р<0,001), ОШ – 4,35 (р<0,001) и ОШ – 3,78 (р<0,001) соответственно. Более того, риск смерти в группе АР увеличивался почти в 6 раз: ОШ – 5,99 (95% ДИ – 2,28–15,72; р<0,003). Данные по любым сердечно-сосудистым исходам были гетерогенными (I2=68,3%) за счет исследований, в которых оценивалась функция тромбоцитов в цельной крови (analyser 100 test; Dade Behring, Deerfield, США) и был отмечен высокий процент (33%) АР (ОШ – 2,94; 95% ДИ – 1,88–4,55; р=0,00001). Напротив, гетерогенность отсутствовала в 7 исследованиях при использовании методики световой трансмиссионной агрегатометрии с обогащенной тромбоцитами плазмой крови, в которых АР выявлена у 16% пациентов (ОШ – 3,85; 95% ДИ – 2,5–5,88; р<0,001). Недостаточное количество данных не позволило рассчитать гетерогенность для исследований с применением агрегатометрии цельной крови (приборы TEG, Haemoscope, США и VerifyNow, Accumetrics, США) и оценки времени кровотечения (Surgicutt II, ITC Commercial Group, США). В запланированном дополнительном анализе чувствительности не отмечено доказательств влияния дозы аспирина на риск неблагоприятных событий при АР. Более того, сопутствующая аспирину терапия клопидогрелем и/или тирофибаном также оказалась неэффективной у лиц с АР (ОШ – 3,06; 95% ДИ – 1,99–4,70 при терапии аспирином и клопидогрелем против ОШ – 2,52; 95% ДИ – 1,79–3,56 при монотерапии аспирином). Выводы. Согласно данным мета-анализа современных исследований, пациенты с установленной лабораторной АР имеют приблизительно 4-кратное увеличение риска неблагоприятных фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых событий в сравнении с АЧ больными. Этот риск прослеживается среди лиц с различной исходной сердечно-сосудистой патологией, не зависит от методики оценки АР и не модифицируется применением других антитромбоцитарных препаратов. Тем не менее, подчеркивают авторы, практикующим врачам необходимо продолжать профилактическое назначение аспирина, однако следует информировать больных не только о возможных побочных реакциях аспирина и его примерно 25% эффективности в общей популяции, но и о весьма вероятном 4-кратном риске у 16–30% лиц с АР. В будущих исследованиях следует определить наиболее точный тест для выявления АР и альтернативные терапевтические подходы при ее наличии, заключают ученые. Источник. Krasopoulos G., Brister S.J., Beattie W.S. et al. Aspirin “resistance” and risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta-analysis. BMJ. January 26, 2008;336;195-198. Статья-источник. Medline абстракт
*См.
также:
Применение низких доз
аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.
Половые различия
эффективности аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний.
Низкодозовый аспирин в
кишечнорастворимой оболочке часто неэффективен.
Резистентность к аспирину
сопровождается высоким риском повторных сердечно-сосудистых событий.
Длительная двойная
антитромбоцитарная терапия во вторичной профилактике сердечно-сосудистой
заболеваемости. Результаты испытания CHARISMA.
|
|
|
|
|
|