Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Поставлена под сомнение польза от активированного угля при острых отравлениях. Печатать
12.03.08
Считается, что активированный уголь абcорбирует токсины, уменьшает их всасывание, и повышает выделение из желудочно-кишечного тракта. На практике многие врачи назначают больным с отравлениями  активированный уголь (АУ) через рот повторными дозами. Действительно ли такая методика улучшает исходы у больных с острыми отравлениями, неясно. С целью оценить эффективность АУ при отравлениях международная группа учёных из Великобритании и Шри-Ланки провела открытое рандомизированное контролированное испытание. Его результаты опубликованы в журнале The Lancet за 16 февраля 2008 г.

Методы и ход исследования.
Исследование проходило в 2002-2004 гг. в больницах в трёх городах на острове Шри-Ланка, где для  намеренных самоотравлений чаще всего используют пестициды на основе фосфорорганических соединений (ФОС) и семена жёлтого олеандра, содержащие гликозидоподобное соединение в большой концентрации. Оба упомянутых токсина хорошо связываются АУ. В исследование включались пациенты в возрасте 14 лет с острыми отравлениями. Исключались те, кто поступил позже 72 ч. от приёма яда, кто принял только едкие вещества или щёлочи, кто уже лечился АУ до госпитализации, нуждавшиеся в приёме медикаментов через рот, больные с подсчётом по шкале Глазго < 13, если их не удалось заинтубировать, а также беременные женщины. В первые полчаса от госпитализации пациентов осматривал врач,  обеспечивалась проходимость дыхательных путей, вводились противоядия, назначались в/в жидкости и кислород. Первоначально желудок не промывали, однако начиная с 1905-го по счёту пациента, после 12 мес. исследования, тактику изменили, и если от приёма яда прошло не более 2-х часов, то по назначению лечащего врача промывали желудок при помощи трёх стаканов воды по 300 мл. Только после стабилизации состояния пациента начинали деконтаминацию желудка. Пациентов рандомизировали в три группы: 1) без АУ, 2) одна доза АУ (50г., Carbomix, компания Amersfoort, Нидерланды) на 300 мл воды, и 3) 6 таких доз через 4 часа. Если пациент не мог глотать, АУ давали через зонд.
Основной конечной точкой была общая летальность. Среди вторичных конечных точек: для отравления ФОС - частота интубации, время на ИВЛ, судороги; для отравления семенами жёлтого олеандра - частота сердечных аритмий и концентрация калия в крови выше 6,0 мМ/л. Основной анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat).
Результаты.
Всего рандомизировано 4632 человека; в группу лечившихся без АУ - 1554, на одну дозу АУ - 1545, и на шесть доз – 1533. Исходы прослежены у 4629 больных. Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам. ФОС приняли 2338 человек (51%), а 1647(36%) больных отравились семенами жёлтого олеандра. Медиана возраста во всех группах - 25 лет, (от 14 до 92 лет). По 48% пациентов в каждой группе поступали без клиники отравления, по 40% - с клиническими проявлениями и в сознании (с подсчётом по Глазго в 14-15 баллов), по 12% - с нарушением сознания (по Глазго < 14). Медиана времени от приёма токсина до госпитализации между группами не различалась. Бóльшая часть больных поступила в первые сутки от отравления, только 108 человек (2%) больных поступили через 24-48 ч., а 11 (<1%) - через 48 - 72 ч.
Во время исследования умерли 311 больных; таким образом летальность составила 6,7%. Ни по одному из исходов не было показано пользы от АУ. В группе повторных доз АУ умерли 97 пострадавших (6,3%), в группе лечившихся без АУ - 105 (6,8%), а в группе одной дозы - 109 больных (7,1%): отношение шансов (ОШ) соответственно 0,96 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,70-1,33) и ОШ 1,11 (95%ДИ 0,82 - 1,52) по сравнению с группой лечившихся без АУ. Не было зафиксировано связи между эффективностью АУ и временем от приёма яда или тяжестью состояния при поступлении.
Среди отравившихся пестицидами в группе повторных доз активированного угля АУ летальность была ниже, однако разница не достигла статистической значимости: ОШ  0,78 (95%ДИ 0,51-1,19), причём среди отравившихся диэтиловыми ФОС летальность снижалась больше, чем среди отравившихся диметиловыми ФОС.
АУ не влиял на время  до наступления смерти; большая часть смертей во всех трёх группах произошла в первые сутки. Смена протокола в отношении промывания желудка также не повлияла на результаты.
Потребность в интубации между группами статистически достоверно не различалась: 4,9% были заинтубированы в группе лечившихся без АУ, 4,7% - в группе одной дозы и 4,8%  - в группе повторных доз. Не различались и такие показатели как частота развития судорог: 0,5%, 0,8% и 0,9% соответственно, или частота нарушений сердечного ритма. Длительность ИВЛ среди выживших также была сходной во всех трех группах: в группе повторных доз АУ - медиана 83,8 ч.(межквартильный интервал 35,0-173,0), в группе без АУ - 88,5 ч. (38,5-203,1), в группе одной дозы - 112,0 ч. (36,6-234,9).
Большинству больных, несмотря на отрицательную позицию современных клинических руководств, желудок промыли: путём насильственной рвоты у 2503 (54,0%) или путём лаважа желудка у 347 (7,5%) больных. 64 (1,4%) больных промывание желудка сделали ещё до перевода в больницу второго уровня. Ни механическое стимулирование рвоты, ни лаваж желудка на исходы не повлияли. Среди поступивших в первые 2 часа также не отмечено пользы от АУ: умерли 34 из 439 получивших АУ против 15 из 225 неполучивших: ОШ - 1,18 (95%ДИ 0,61-2,38, p=0,5). Не было взаимодействия и между ранним назначением АУ и каким либо из вторичных исходов.
Серьёзных побочных явлений в ходе исследования было немного. Несмотря на широкое назначение атропина (1647 отравившихся олеандром и 1310 - ФОС), только двоих пришлось направить к хирургу по поводу острого живота. Ни у одного из погибших АУ в лёгких не обнаружено. Шумы перистальтики отсутствовали у 17 человек (1,1%) в группе повторных доз АУ, у 7 (0,5%) в группе одной дозы и у 17 (1,1%) не получавших АУ.
Выводы.
Авторы исследования констатируют, что их испытание не показало пользы от активированного угля при намеренных самоотравлениях пестицидами и желтым олеандром. Необходимы добротные токсикологические исследования для идентификации тех видов отравлений, при которых повторные дозы активированного угля могут принести пользу, отмечают ученые.
Источник.
Michael Eddleston et al. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 579–87.
Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Поставлена под сомнение польза от активированного угля при острых отравлениях.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав