|
Проведен систематический обзор исследований, посвященных лекарственной терапии далеко зашедшего рака яичек. |
|
12.03.08
|
Герминогенные опухоли - злокачественные опухоли из примордиальных герминогенных клеток (ГКО). Они подразделяются на 2 большие группы – семиномы и несеминомы, каждая из этих групп составляет около 50%. Вопросы химиотерапии ГКО с метастазами нуждаются в дополнительном изучении и систематизации и с этой целью американские ученые произвели состематический обзор клинических исследований. Полученные данные были опубликованы в журнале JAMA. Методы и ход исследования. В результате поиска, проведенного в системе PubMed, было найдено 4179 источников по данной теме, опубликованных с 1966 по 2007 гг. В результате тщательного отбора из них для анализа использовано только 185 работ. При отборе предпочтение отдавали рандомизированным контролированным исследованиям и мета-анализам; анализировались также крупные испытания 2 фазы и крупные ретроспективные исследования. Результаты. Согласно принятой в настоящее время классификации, больные с несеминомами подразделяются на 3 группы по прогностическим признакам:
| Группа с хорошими прогностическими признаками | Группа с промежуточными прогностическими признаками | Группа с плохими прогностическими признаками | Расположение первичной опухоли | Не в средостении | Не в средостении | Может быть в средостении и/или | Наличие метастазов в паренхиматозные органы | В легких метастазы могут быть, в других паренхиматозных органах метастазов нет | В легких метастазы могут быть, в других паренхиматозных органах метастазов нет | Метастазы в паренхиматозных органах кроме легких и/или | Уровень ряда показателей (× верхней границы нормы) | человеческий хорионический гонадотропин | <5000 | 5000-50 000 | >50 000 | альфа-фетопротеин | <1000 | 1000-10 000 | >10 000 | лактат-дегидрогеназа | <1,5 | 1,5-10 | >10 |
Больные с далеко зашедшими семиномами делятся на 2 прогностические группы: группу с хорошим прогнозом (отсутствие нелегочных висцеральных метастазов) и группу с промежуточным прогнозом (наличие нелегочных висцеральных метастазов). Считается, что группы с плохими прогностическими признаками при семиномах не существует. При метастатических ГКО с хорошим прогнозом (как для семином, так и для несемином) весьма эффективными являются следующие режимы химиотерапии: 4 цикла этопозида и цисплатина (etoposide and cisplatin - EP), либо 3 цикла блеомицина, этопозида и цисплатина (bleomycin, etoposide, cisplatin - BEP). При этом частота продолжительных ответов варьирует от 81 до 92%. При ГКО с промежуточными и плохими прогностическими признаками обычно применяют 4 цикла BEP. Такая программа лечения обеспечивает следующую частоту продолжительных ответов: при промежуточных прогностических признаках – не более чем у 79% больных, при плохих прогностических признаках – не более чем у 64% пациентов. Предпринимались попытки улучшить исходы у таких больных путем изменения режимов химиотерапии: повышение доз цисплатина, замена блеомицина на ифосфамид, чередование циклов BEP с циклами PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin), применение высокодозной химиотерапии с поддержкой аутологичными стволовыми клетками. Все эти подходы привели к повышению токсичности без повышения противоопухолевой эффективности. Большинство рецидивов возникает в первые 2 года после окончания лечения. При рецидивах используются программы химиотерапии второй и третьей линии. В последние годы все шире для этой цели применяют высокодозные режимы с колониестимулирующими факторами и поддержкой стволовыми клетками. В многочисленных работах показано, что остаточные объемные образования любой локализации после химиотерапии несемином следует, по возможности, удалять хирургически. Операции по поводу остаточных масс после химиотерапии семином применяются реже из-за десмопластических реакций, индуцируемых лечением. Во время проведения химиотерапии (BEP или EP) у 5-25% больных может наблюдаться фебрильная нейтропения, обусловленная миелосупрессией. Риск этого осложнения может быть снижен путем использования колониестимулирующих факторов и фторхинолонов. Цисплатин может провоцировать стенокардию и инфаркт миокарда, а также тромбоэмболические осложнения. Блеомицин оказывает токсические воздействие на легкие, а также способен вызвать синдром Рейно. В отдаленные сроки после лечения ГКО наблюдается повышенная частота желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых заболеваний, инфекций, и, возможно, респираторных заболеваний. Терапия цисплатином вызывает азооспермию практически у 100% больных, однако через 5 лет спермограмма может нормализоваться у 80% из них. Химиолучевое лечение ГКО повышает риск вторых опухолей приблизительно в 3 раза. Среди них преобладают опухоли плевры, поджелудочной железы, мочевого пузыря и соединительной ткани. Химиотерапия приводит к повышенному риску миелодиспластического синдрома и лейкозов. Выводы. Современные схемы терапии позволяют достичь относительно высоких показателей безрецидивной выживаемости. Будущие исследования должны быть направлены на минимизацию осложнений лечения, а также на уточнение биологии ГКО. Источник. Feldman D. R. et al. Medical Treatment of Advanced Testicular Cancer. JAMA. Feb. 13, 2008; 299, 672-684. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|