Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Миокардиальная дисфункция - причина повышенной смертности детей раннего возраста при тяжелых ожогах. Печатать
17.04.08
Тяжелые ожоги (ТО) у детей - жизнеугрожающие повреждения, вовлекающие в патологический процесс все органы и системы, что сопряжено с высоким риском летального исхода. Неблагоприятные исходы при ТО связаны с воспалением, повышенным обменом веществ, изменениями состава тела, инфекцией и сепсисом, полиорганной недостаточностью и кардиальной дисфункцией. По данным ВОЗ наивысшие показатели смертности при ТО наблюдаются у детей <4 лет и пожилых людей >70 лет.Американские ученые провели проспективное исследование с целью определить факторы, играющие роль в более тяжелом течении патологического процесса и повышенной смертности при ТО у детей <4 лет. В качестве рабочей гипотезы выдвинули предположение, что причинами более высокой частоты летальных исходов при ТО у детей раннего возраста могут быть гиперметаболические и избыточные воспалительные реакции.
Методы и ход исследования.
В течение 1996-2006 гг в исследование включили 188 детей с ожогами >40% общей площади поверхности тела (ОППТ). В 1 группу вошли 55 детей от 0 до 3,9 лет (средний возраст 2,2±0,1 лет); во 2 группу - 70 детей препубертатного возраста (4-9,9 лет; средний возраст 6,5±0,7 лет); в 3 группу - 63 подростка (10-18 лет; средний возраст 13,9±0,3 лет). В течение 48 ч после поступления всем пациентам проводили иссечение ожоговой раны с последующей кожной ауто- и аллотрансплантацией. Все больные получали энтеральное питание из расчета 6300 кДж/м2 ожоговой поверхности плюс 6300 кДж/м2 ОППТ. В ходе наблюдения проводили повторные исследования: 1) потребление энергии в покое (ПЭП) изучали с помощью непрямой калориметрии (на основании поглощения О2 и продукции СО2); 2) измеряли высоту и вес тела, состав тела (жиры, минеральную плотность кости [МПК], минеральный состав кости [МСК]); 3) в сыворотке крови определяли уровень гормонов (гормон роста, инсулин, эстрогены, тестостерон, инсулиноподобный фактор роста-1 [ИФР-1], инсулиноподобный связывающий белок-3 [ИСБ-3]), белки острой фазы (С3 комлемент, α2-макроглобулин, гаптоглобин, α1-ацидогликопротеин, С-реактивный белок [СРБ]) и цитокиновый профиль (17 медиаторов воспаления); 4) в моче измеряли уровень кортизола; 5) кардиальные функции оценивали по уровню центрального венозного давления (ЦВД) и с помощью ЭхоКГ в М-режиме на основании частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема (УО), фракции выброса, сердечного индекса и сердечного выброса (СВ); детей, имевших исходную патологию сердечно-сосудистой системы, исключали из исследования; 6) по данным УЗИ измеряли размеры печени. 
Результаты.
Все 3 группы детей были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам. ПЭП было максимальным в старшей возрастной группе (р<0,05), минимальным - у детей первых лет жизни, у которых отмечено лишь небольшое увеличение ПЭП в % от должного в течение острой госпитальной стадии (ОГС). Дети младшего возраста не только сохранили свой вес тела в течение периода госпитализации, но даже прибавили на 4%, тогда как дети 2 и 3 групп снизили свой вес на 2% и 5% соответсвенно (р<0,05). Кроме того, малыши подросли за время ОГС, чего не было у детей двух других групп (р<0,05). Изменения жировой ткани, МПК, МСК за период стационарного исследования не различались в трех группах. Не выявлено отличий между группами в уровне белков острой фазы за исключением концентрации СРБ, который был достоверно ниже у детей 0-3,9 лет (р<0,05). ИФР-1 и ИСБ-3 были выше у подростков в ОГС, а гормон роста - у детей раннего возраста в течение 2-7 дней после ожога. Уровни инсулина и тестостерона не отличались во всех трех группах, а концентрация эстрогенов была максимальной у подростков. Содержание маркеров воспаления в сыворотке крови в различные периоды госпитализации также не различались между группами. Кортизол мочи был повышен после ожога у детей всех групп, но больше всего у подростков 10-18 лет.
Уровень ЦВД в течение 24 ч после поступления был в пределах нормы и не различался в трех группах (6,0±0,6 mm Hg в 1 гр; 5,8±0,8 mm Hg в 2 гр и 5,7±0,7 mm Hg в 3 гр). СВ в % от должного был значительно повышен во всех группах, однако максимально увеличивался у детей раннего возраста (~190% при поступлении и ~180% перед выпиской; для сравнения ~140% и ~130% соответственно во 2 группе и ~120% и ~100% в 3 группе; р<0,05). УО в % от должного был самым большим также у малышей (~130% и ~140% соответственно; для сравнения ~100% и ~90% во 2 группе и ~60% и ~70% в 3 группе; р<0,05). Напротив, увеличение ЧСС в % от должного у младших детей было наименьшим (~140% и ~130%; для сравнения ~150% и ~140% во 2 группе и ~190% и ~160% в 3 группе; р<0,05).
Размеры печени после ожога были увеличены во всех трех группах, однако у детей 0-3,9 лет увеличение было самым минимальным (р<0,05). Гепатомегалия сохранялась до выписки у детей всех групп.
Выводы.
Результаты исследования опровергли рабочую гипотезу ученых. Повышенная летальность при ТО у детей раннего возраста не была связана с особенностями воспалительных либо обменных процессов в течение ожоговой болезни. Анализ маркеров воспаления (цитокинового профиля, белков острой фазы) не показал различий в выраженности воспалительной реакции в зависимости от возраста. Изучение обмена веществ также не выявило гиперактивации метаболизма у детей младшего возраста. Различия в уровне гормонов были обусловлены возрастными физиологическими особенностями. Единственным отличием детей раннего возраста была нарушенная функция сердечно-сосудистой системы после ТО. Установлено, что малыши отвечали нерациональной (избыточной) работой сердца на ТО, что приводило к истощению кардиальных резервов, неадекватному приросту ЧСС. Исследователи делают вывод, что коррекция миокардиальной дисфункции - это возможность улучшения исходов после ТО у детей <4 лет.
Источник.
Marc G. Jeschke et al. Age Differences in Inflammatory and Hypermetabolic Postburn Responses. Pediatrics, March 2008; 121; 497-507. Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Миокардиальная дисфункция - причина повышенной смертности детей раннего возраста при тяжелых ожогах.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав