Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Антитромбоцитарная эффективность различных нагрузочных доз клопидогреля. Результаты исследования PREPAIR. Печатать
23.04.08
Оптимальная нагрузочная доза (НД) клопидогреля у пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), окончательно не определена. Хотя увеличение НД до 900 мг не привело к дополнительному антиагрегационному эффекту, вероятно из-за ограничения кишечной абсорбции, было заподозрено существование кумуляции антитромбоцитарной активности и ее зависимость от времени приема препарата *. Исходя из предположения, что большая НД и оптимальная длительность терапии будут усиливать и потенцировать антитромбоцитарный эффект клопидогреля, канадские ученые (Монреальский Институт Сердца и Университет Монреаля) провели рандомизированное исследование двойной НД 600 мг в сравнении с принятыми в настоящее время НД препарата 300 мг и 600 мг.   
Методы и ход исследования.
В исследование включались взрослые больные с подозреваемой или установленной коронарной болезнью сердца, направленные для проведения избирательного ЧКВ. Исключались больные с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ) давностью менее 14 суток, пациенты, получавшие ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, с геморрагическими диатезами, тромбоцитопенией, почечной недостаточностью (креатинин > 180 мкмоль/л), тяжелым поражением печени, онкопатологией.
148 участников были рандомизированы в соотношении 1:1:1 на три группы: 1) группу А, в которой НД клопидогреля 300 мг назначалась накануне ЧКВ (≥ 15 часов), а утром в день интервенции – 75 мг; 2) группу В, в которой НД 600 мг назначалась утром в день ЧКВ (≥ 2 часов); 3) группу С, в которой накануне ЧКВ (≥ 15 часов) назначалась НД 600 мг, а в день ЧКВ не позднее, чем за 2 часа до операции – еще одна НД 600 мг. После коронарной интервенции все пациенты получали 75 мг клопидогреля, по крайней мере, в течение 1 месяца. Препарат назначался открыто медсестрами, однако врачи, выполнявшие лабораторные исследования, были «ослеплены».
Образцы крови забирались на момент рандомизации (исходный уровень), непосредственно перед коронарографией, сразу после ЧКВ и утром последующих суток (от 12 до 24 часов после ЧКВ). Агрегация тромбоцитов исследовалась с помощью световой трансмиссионной агрегатометрии (Model 570VS, Chrono-Log Corporation, США). Обогащенная тромбоцитами плазма крови использовалась для установки точки прибора «0», обедненная тромбоцитами плазма – для установки точки «100». Пиковая (Aggpeak) и поздняя (Agg6min) агрегация определялись соответственно через 1–2  и 6 минут после добавления АДФ в концентрации 5 и 20 мкмоль/л. Процент ингибиции агрегации тромбоцитов рассчитывался по формуле: (интенсивность агрегации на лечении – исходная интенсивность агрегации) / исходная интенсивность агрегации.
Первичной конечной точкой исследования был процент ингибиции Aggpeak к моменту ангиографии. Вторичные точки включали: процент ингибиции Agg6min; процент ингибиции Aggpeak после ЧКВ; частота «не ответчиков» на клопидогрель, исходя из 3 определений резистентности (<10%, <20% и <40% снижения Aggpeak). Клинические события (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации миокарда, большие и малые геморрагии) прослежены в течение 30 суток после ЧКВ.          
Результаты.
Исходно Aggpeak между группами не различалась. Перед ангиографией процент ингибиции Aggpeak составил 31,4% в группе А, 29,0% в группе В и 49,5% в группе С при добавлении 5 мкмоль/л АДФ (p<0,0001) и 22,4%, 22,3% и 39,8% соответственно при стимуляции 20 мкмоль/л АДФ (p<0,0001);  различия между группами А и В были недостоверны.
Ингибиция Agg6min продемонстрировала сходные результаты: 54,1% в группе А, 57,7% в группе В и 81,1% в группе С при добавлении 5 мкмоль/л АДФ (p<0,0001) и 36,7%, 40,5% и 68,0% соответственно при стимуляции 20 мкмоль/л АДФ (p<0,0001). Более выраженная агрегация тромбоцитов после двойной НД клопидогреля 600 мг также отмечена после ЧКВ.  Процент ингибиции Aggpeak при стимуляции 20 мкмоль/л АДФ после интервенции составил 21,0% в группе А, 28,4% в группе В и 59,8% в группе С (p<0,0001 между группами А и С; р=0,0005 между группами В и С; р=0,25 между группами А и В).
Количество «не ответчиков» на клопидогрель по всем 3 критериям оказалось достоверно меньше в группе С, например по критерию <10% снижения Aggpeak таких пациентов в группе С вообще не выявлено против 9 в группе А и 8 в группе В (р=0,005).
В течение 30 суток наблюдения случаев смерти, ИМ, повторных реваскуляризаций и больших кровотечений среди участников исследования не отмечено. Число малых геморрагий, в основном в месте сосудистого доступа, было небольшим и между группами также не различалось. 
Выводы.
В данном небольшом рандомизированном исследовании двойная НД клопидогреля 600 мг продемонстрировала более выраженную антитромбоцитарную активность в сравнении со стандартными однократными НД 300 мг и 600 мг.
Другой важной находкой исследования ученые считают отсутствие различий в антитромбоцитарном эффекте НД 300 мг, назначенной за ≥15 часов до ЧКВ, и НД 600 мг, назначенной в день интервенции (≥2 часов до ЧКВ). 
Если в клинических испытаниях подтвердится гипотеза о лучших клинических исходах у больных с более полным антиагрегационным эффектом, использование двойной НД клопидогреля будет представлять еще больший интерес для клиницистов, заключают авторы публикации.
Источник.
L’Allier P.L., Ducrocq G., Pranno N. et al. Clopidogrel 600-Mg Double Loading Dose Achieves Stronger Platelet Inhibition Than Conventional Regimens. Results From the PREPAIR Randomized Study. J Am Coll Cardiol. March 18, 2008;51:1066–72. Статья-источник. Medline абстракт.

*Нагрузочная доза клопидогреля в 900 мг не приводит к дополнительному подавлению тромбоцитарной функции.

Главная страница arrow Кардиология arrow Антитромбоцитарная эффективность различных нагрузочных доз клопидогреля. Результаты исследования PREPAIR.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав