Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Отрицательное воздействие заместительной гормональной терапии на здоровье женщин сохраняется и после ее отмены. Печатать
07.05.08
Исследование Инициатива Здоровье Женщины (ИЗЖ) – Women’s Health Initiative (WHI) –  посвящено оценке влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на риск сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ), переломов шейки бедра (ПШБ) и рака молочной железы (РМЖ). На момент начала исследования под наблюдением находились 16608 здоровых женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет. Первоначально планировалась оценка основных исходов после наблюдения в течение 8 – 9 лет. Однако через 5 лет (медиана наблюдения 5,6 лет) исследование было прекращено ввиду существенного увеличения частоты  инвазивного РМЖ и отсутствия каких – либо значимых положительных результатов. Уже при средней продолжительности наблюдения, равной 5,2 года, среди пациенток, получавших ЗГТ эстрогенами и прогестинами, отмечено увеличение риска сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ), ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, тромбоэмболических осложнений и РМЖ при одновременном снижении риска переломов шейки бедра и рака колоректальной зоны. Смертность при этом существенно не менялась.
В настоящем исследовании проведено изучение отдаленных результатов заместительной терапии через запланированный временной интервал – в среднем через 8,5 лет, то есть после того как прием ГЗТ был прекращен 3 года назад.
Методы и ход исследования.
Исследование ИЗЖ проводилось в 40 клинических центрах США. На первой (интервенционной) фазе исследования 16608 пациенток слепым методом были включены в основную (n=8506) или плацебо – группу (n=8102). Средняя длительность динамического наблюдения составила 5,6 лет. В основной группе проводилась ЗГТ комбинацией конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625 мг и  медроксипрогестерона ацетата в дозе 2,5 мг. Впоследствии собиралась стандартизированная информация в отношении симптомов, побочного действия препаратов, соблюдения режима приема и основных исходов применения проводимого лечения. Вероятные результаты и осложнения ГЗТ оценивались на основании данных медицинских регистров и свидетельств о смертности. Первые результаты были проанализированы через 5,2 года от начала исследования. Они показали, что ГЗТ представляет существенно больший риск в сравнении с ожидаемыми преимуществами и послужили поводом к досрочному окончанию первой фазы исследования.
Вторая (постинтервенционная) фаза исследования охватывает временной период с момента отказа от дальнейшего назначения препаратов (7 июля 2002 г.) до планируемой первоначально даты окончания исследования (31 марта 2005 г.). Наблюдение осуществлялось за пациентками в течение в среднем 2,4 года в соответствии с протоколом исследования. От момента включения до начала второй фазы исследования умерли 250 пациенток, получавших ГЗТ, и 239 женщин контрольной плацебо – группы. В течение второй фазы исследования была получена информация о состоянии здоровья в отношении 8052 из 8506 (95%) пациенток основной, и 7678 из 8102 (95%) пациенток плацебо – группы.
В качестве первичных конечных точек исследования служили ИБС и инвазивный РМЖ. Доплнительно оценивался глобальный индекс риска, учитывающий риск первичных конечных точек, а также инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, рака эндометрия, рака колоректальной зоны, ПШБ и смерти от всех причин.
Результаты.
Во второй фазе исследования между обеими группами не обнаружено статистически достоверных различий по социально – демографическим особенностям (расовая принадлежность, образовательный уровень) и основным факторам риска (нарушение жирового обмена, курение, длительность постменопаузы, медицинский анамнез и другие).
При проведении анализа результатов учитывались любые осложнения, возникшие в период до 31 марта 2005 г.; средняя общая длительность наблюдения составила 7,9 года.
После прекращения ГЗТ в отличие от первой фазы исследования не обнаружено достоверных различий по частоте ССЗ между обеими группами. При наблюдении в течение 2,4 лет отношение рисков (ОР) по ССЗ в целом составило 1,04 (95% доверительный интервал [ДИ] – 0,89 – 1,21). В отношении отдельных сердечно – сосудистых осложнений также не отмечено статистических различий после прекращения ГЗТ. Среди пациенток основной группы в первой фазе исследования отмечено существенное увеличение риска венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии в сравнении с плацебо – группой (ОР – 1,98; 95%ДИ – 1,52 – 2,59). Однако, после прекращения приема препаратов различия между обеими группами становились статистически незначимыми (ОР – 0,95; 95%ДИ – 0,63 – 1,44; р=0,005 для тенденции).
Аналогичные результаты получены в отношении инсульта, риск которого был выше в основной группе на протяжении обеих фаз исследования (снижение абсолютной разницы с 28% до 16% после прекращения ГЗТ). Тем не менее, после прекращения ГЗТ относительный риск инсульта в основной и плацебо - группах статистически достоверно не различался (ОР – 1,34; 95%ДИ – 1,05 – 1,71, и ОР – 1,16; 95%ДИ – 0,83 – 1,61, соответственно для первой и второй фаз исследования).
Риск развития ИБС достоверно не различался между обеими группами как во время приема препаратов, так и после прекращения их использования.
Во второй фазе исследования отмечена более высокая частота злокачественных новообразований любой локализации среди пациенток, получавших ГЗТ, в сравнении с плацебо – группой: соответственно, 1,56% и 1,26% на 1 год наблюдения. Риск данной патологии даже возрастал после прекращения ГЗТ (соответственно, ОР – 1,03; 95%ДИ – 0,92 – 1,15; и ОР – 1,24; 95%ДИ – 1,04 – 1,48; р=0,08 для тенденции). Аналогичная тенденция зарегистрирована в отношении инвазивного РМЖ: заболеваемость составила в основной и плацебо группах соответственно 0,42% (n=79) и 0,33% (n=60) на 1 год наблюдения. Однако различия не достигли статистической достоверности (ОР – 1,26; 95%ДИ – 1,02 – 1,55, и ОР – 1,27; 95%ДИ – 0,91 – 1,78).
Исследователи определили, что непоседственное использование ГЗТ сопровождалось снижением риска рака колоректальной зоны (ОР – 0,62; 95%ДИ – 0,43 – 0,89). Во второй фазе исследования данной зависимости не обнаружено (ОР – 1,08; 95%ДИ – 0,66 – 1,77).
Не было отмечено достоверных различий между группами в отношении рака эндометрия в обе фазы исследования.
В группе, получавшей ГЗТ, во время приема препаратов отмечена меньшая частота переломов в сравнении с плацебо – группой (ОР – 0,76; 95%ДИ – 0,69 – 0,83). После досрочного завершения первой фазы исследования данные различия становились менее выраженными и статистически незначимыми (ОР – 0,91; 95%ДИ – 0,78 – 1,06).
Смертность от всех причин была на 15% выше среди пациенток, ранее получавших ГЗТ, но данные различия не достигли статистически достоверных различий (ОР – 1,15; 95%ДИ – 0,95 – 1,39). Основной причиной смертности являлись злокачественные новообразования – 101 в группе получавших ГЗТ и 69 – в плацебо – группе. При этом РМЖ, злокачественные опухоли колоректальной зоны, рак эндометрия и рак яичников были зарегистрированы, соответственно, только в 27 и 16 наблюдениях. Среди злокачественных опухолей других локализаций обращало на себя внимание преобладание рака легкого – 33 наблюдения в ГЗТ – группе и 15 – в плацебо – группе.
Глобальный индекс риска в течение обеих фаз исследования существенно не изменялся и был выше на 12% в группе пациенток, получавших ГЗТ.
Выводы.
Применение ГЗТ характеризуется увеличением риска ССЗ и снижением риска ПШБ. Указанные недостатки и преимущества исчезали через 3 года после отмены ГЗТ, однако риск развития злокачественных опухолей независимо от локализации продолжал возрастать, в том числе не риск инвазивного РМЖ.
Мсследователи не исключают возможности, что на отмеченные различия между группами повлияло то, что, получавшие ГЗТ пациентки могли чаще обращаться за медицинской помощью и проходить более углубленное обследование на предмет злокачественных новообразований. Представляется мало вероятным, однако, что данный факт мог оказать влияние на частоту развития фатальных заболеваний и осложнений.
Как считают авторы, возможное объяснение обнаруженного существенного различия между группами в отношении рака легких заключается, что у женщин в некоторых типах опухолей имеются рецепторы к эстрогенам, что делает их гормонозависимыми.
В целом через 2,4 года после отмены ГЗТ сочетание преимуществ и недостатков ее влияния сопровождалось увеличением риска в отношении здоровья и жизни. Смертность от всех причин была выше в основной группе на 15%, а глобальный индекс риска  - на 11%. Последний показатель увеличивался на 12% при проведении ГЗТ и практически не менялся после ее отмены.
Как считают исследователи, отмеченные тенденции свидетельствуют о кумулятивном или отсроченном эффекте ГЗТ. Для окончательной оценки ее влияния на развитие злокачественных новообразований требуется более длительное наблюдение.
Источник.
Heiss G. et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. JAMA. March 5, 2008; 299:1036-1045. Medline абстракт.

Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Отрицательное воздействие заместительной гормональной терапии на здоровье женщин сохраняется и после ее отмены.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав