|
|
|
|
Среди родившихся недоношенными регистрируется более высокая смертность в детском и подростковом возрасте, а в дальнейшем – снижение репродуктивной функции. |
|
|
21.05.08
|
Преждевременные роды (ПР), определяемые как наступившие до полных 37 недель беременности, занимают второе место в структуре младенческой смертности после врожденных аномалий развития (ВАР) в индустриально развитых странах. Заболеваемость и смертность среди недоношенных существенно различается в зависимости от гестационного возраста (ГВ) на момент родоразрешения. Проведены многочисленные исследования по отдаленному прогнозу недоношенных. Однако большинство из них включают сравнительно небольшое количество наблюдений и акцентированы на состоянии здоровья в детском возрасте. При этом только единичные исследования посвящены оценке таких отдаленнох исходов как смертность и состояние здоровья в целом. В исследовании, проведенном группой норвежских специалистов, предпринята оценка отдаленного влияния ПР на состояние здоровья не только в младенческом и детском возрасте, но и у взрослого населения.
Методы и ход исследования.
Источником информации послужили сведения Медицинского Родового Регистра Норвегии, в котором отмечены все исходы родов с 1967 года. Для проведения анализа были отобраны данные об исходах всех родов при одноплодной беременности, включая плодовые потери и роды живым плодом, в период с 1967 по 1988 годы. Учитывались роды, произошедшие при сроке беременности 22 и более недели или при массе плода 500 граммов и более. По результатам поиска было идентифицировано 1 234 796 наблюдений, при этом в 5,3% всех случаев отсутствовали точные сведения о ГВ. В результате в анализ окончательно были включены 1 169 702 наблюдения.
ГВ определялся на основании сведений о дате последней менструации и клинической оценке на момент родов. Ошибки в определении срока беременности идентифицировались на основании норвежских национальных стандартов соотношения массы тела при рождении и гестационного возраста. По результатам данной оценки было дополнительно исключено 2 196 (0,19%) наблюдений при родах в период с 22 по 32 недели беременности вследствие исключающих показателей соотношения массы тела при рождении и ГВ.
Окончательно в анализ были включены сведения о 1 167 506 родах (600 093 плодом мужского, и 567 413 плодом женского пола). Сведения, полученные из Медицинского Родового Регистра Норвегии сопоставлялись с данными Образовательного Регистра и Национального Регистра Причин Смертности, аккумулируемых в норвежской статистике. Последующее наблюдение за состоянием здоровья отобранного контингента осуществлялось до 2002 года. Анализ образовательного уровня и репродуктивной функции у отобранных лиц был ограничен родившимися в период с 1967 по 1976 гг. Репродуктивная функция оценивалась как наличие в регистре отметки о случаях мертворождений или родов живым плодом до 2004 года включительно (без учета прерывания беременности).
Отобранные лица разделены на подгруппы в зависимости от половой принадлежности и ГВ при рождении как экстремально недоношенные (срок гестации 22 – 27 недель), глубоко недоношенные (28 – 32 недели), недоношенные (33 – 36 недель), доношенные (37 – 42 недели) и переношенные (≥ 43 недель).
Смертность оценивалась в различные периоды жизни: в перинатальном периоде и младенческом (до 1 года) возрасте, в раннем детском возрасте (1 – 5,9 лет), позднем детском возрасте (6 – 12,9 лет), в подростковом периоде (13 – 17,9 лет).
При оценке репродуктивной функции оценивались также частота преждевременных родов, мертворожений и младенческая смертность у последующего поколения.
Вычислялось отношение рисков (ОР) с определением 95% доверительного интервала (ДИ), в том числе отдельно в отношении лиц, родившихся в различные временные периоды: 1967 – 1971 гг., 1972 – 1976 гг., 1977 – 1981 гг. и 1982 – 1988 гг. При анализе производилась поправка на возраст матери на момент родов (< 20 лет, 20 – 24 года, 25 – 29 лет, 30 – 34 года и ≥ 35 лет) и ее образовательный уровень.
Результаты.
Относительное количество рожденных недоношенными среди анализируемого контингента составило 5,2% (60 354 из 1 167 506). Недоношенными чаще рождались мальчики (5,6%), чем девочки (4,7%), что отражает доминирующее преобладание плодов мужского пола при рождении в целом, независимо от ГВ.
Не обнаружено взаимосвязи между возрастом родителей и частотой ПР. Как при ПР, так и при родах переношенным плодом, чаще зарегистрирован низкий образовательный уровень матери и нерегистрированный брак. Среди матерей, родивших недоношенных детей, более часто зарегистрировано наличие преэклампсии и сахарного диабета.
Наиболее высокая младенческая смертность отмечена среди экстремально недоношенных детей. Однако смертность в детском возрасте была выше в отношении всех групп лиц, родившихся недоношенными, по сравнению с родившимися доношенными. Со второго года жизни абсолютные показатели смертности в целом были сравнительно низкими, при этом отмечались статистически значимые различия с учетом половой принадлежности и ГВ при рождении. Примечательно, что для девочек риск смертности в раннем детском возрасте увеличивался для всех категорий недоношенных (смертность – 1,7%, ОР – 9,7 [95%ДИ – 4,0 – 23,7] для экстремально недоношенных; смертность – 0,31%, ОР – 1,6 [95%ДИ – 1,2 – 2,0] для недоношенных с ГВ 33 – 36 недель). Смертность для мальчиков в раннем детском возрасте увеличивалась только в отношении глубоко недоношенных, родившихся при сроке гестации 28 – 32 недели (смертность – 0,73%, ОР – 2,5 [95%ДИ – 1,6 –3,7]).
В позднем детском возрасте среди девочек не отмечено достоверных различий смертности в зависимости от ГВ. Напротив, для мальчиков, родившихся экстремально и глубоко недоношенными, в данной возрастной группе зарегистрировано статистически значимое сравнительное увеличение смертности (смертность – 1,01%, ОР – 7,0 [95%ДИ – 2,3 – 22,0] и смертность – 0,21%, ОР – 2,3 [95%ДИ – 1,3 – 4,1], соответственно для обеих подгрупп).
В подростковом периоде не обнаружено достоверного увеличения смертности как среди мальчиков, так и среди девочек, независимо от ГВ при рождении.
Среди переношенных младенческая смертность возрастала как для девочек (смертность 0,66%; ОР – 1,4 [95%ДИ – 1,2 – 1,6]), так и для мальчиков (смертность 0,73%; ОР – 1,2 [95%ДИ – 1,03 – 1,4]). В последующем среди переношенных риск смертности возрастал только для мальчиков в позднем детском возрасте (смертность 0,07%; ОР – 1,4 [95%ДИ – 1,1 – 1,8]).
Образовательный уровень находился в прямой зависимости от ГВ независимо от половой принадлежности. Среднее специальное образование среди женщин получили 36,6% родившихся экстремально недоношенными (ОР – 0,86; 95%ДИ – 0,67 – 1,1), 37,1% родившихся глубоко недоношенными (ОР – 0,94; 95%ДИ – 0,88 – 0,99) и 37,7% родившихся недоношенными (ОР – 0,93; 95%ДИ – 0,91 – 0,95) в сравнении с 43,4% родившихся в срок. В мужской популяции среднее специальное образование получили 20,8% родившихся экстремально недоношенными (ОР – 0,70; 95%ДИ – 0,49 – 1,01), 26,2% родившихся глубоко недоношенными (ОР – 0,87; 95%ДИ – 0,80 – 0,94) и 28,8% родившихся недоношенными (ОР – 0,95; 95%ДИ – 0,92 – 0,97) в сравнении с 32,6% родившихся в срок. ОР при оценке образовательного уровня учитывался с введением поправок на календарный год рождения, возраст матери и ее образовательный уровень.
Репродуктивная функция в целом была снижена у родившихся недоношенными, но находилась в прямой зависимости с ГВ при рождении. При этом только лишь у 25,0% девочек, родившихся при сроке гестации 22 – 27 недель, при обследовании во взрослом возрасте зарегистрирован положительный репродуктивный анамнез, в сравнении с 68%, родившихся в срок в тот же временной период (1967 – 1976 гг). Сходные результаты и тенденции были обнаружены для мальчиков: положительный репродуктивный анамнез зарегистрирован соответственно у 13,9% и 50,4% лиц.
Неблагоприятные перинатальные исходы при реализации репродуктивной функции в зрелом возрасте были характерны только для родившихся недоношенными женщин. Частота преждевременных родов составила 6,4% среди женщин, родившихся доношенными, и 14,0% среди родившихся с ГВ 22 – 27 недель (ОР – 2,4 [95%ДИ – 1,4 – 4,2]), 9,2% для родившихся глубоко недоношенными (ОР – 1,5 [95%ДИ – 1,4 – 4,2]), и 8,8% для родившихся недоношенными (ОР – 1,4 [95%ДИ – 1,3 – 1,5]).
Аналогичные результаты были получены также в отношении мертворождений. При этом частота мертворождений для рожденных доношенными женщин составила 7,6 на 1000 родившихся, в то время как для родившихся с ГВ 22 – 27 недель – 20,8, 14,8 – для родившихся глубоко недоношенными, и 8,9 – для родившихся недоношенными. Достоверные различия при мертворождении у очередного поколения отмечены только для родившихся глубоко недоношенными – при сроке от 28 до 32 недель (ОР – 1,8 [95%ДИ – 1,2 – 2,7]). Подобная тенденция была установлена в отношении младенческой смертности, однако также только для родившихся глубоко недоношенными (ОР – 1,8 [95%ДИ – 1,1 – 3,1]).
Выводы.
Среди лиц, рожденных недоношенными, определяется увеличение показателей перинатальной и младенческой смертности, а среди родившихся экстремально недоношенными – также увеличение смертности в детском возрасте. Одно из возможных объяснений данному факту, по мнению авторов, заключается в большей частоте ВАР среди недоношенных.
Практически для всех возрастных периодов смертность среди мальчиков превышала таковую среди девочек, независимо от ГВ при рождении. Как считают авторы, возможные различия могут быть объяснены тем, что поведение мальчиков особенно в более старших возрастных группах характеризуется более высоким риском. Вероятно влияют также половые различия в частоте ВАР.
ГВ на момент рождения обладает более выраженной прогностической ценностью в отношении дальнейшего качества жизни в целом, включая уровень образования и особенности репродуктивной функции. Тем не менее, оценка ГВ представляется менее точной в сравнении с таким критерием как масса тела при рождении.
Возможное ограничение исследования – временные рамки анализа. Внедрение в течение последней четверти ХХ века современных технологий в акушерстве и неонатологии привело к многократному снижению показателей младенческой смертности. Параллельно со снижением смертности существует тенденция к увеличению заболеваемости среди недоношенных, особенно родившихся с экстремально низкой массой тела, и росту частоты отдаленных последствий, что требует дополнительного изучения.
Второе возможное ограничение – недостаточно точная оценка ГВ при рождении, что связано с неточной регистрацией менструального анамнеза и/или нарушениями внутриутробного развития плода.
Также одним из ограничений исследования является фиксированный временной период для оценки репродуктивной функции и образовательного уровня – с 1967 по 1976 гг. При включении в анализ родившихся в более позднее время возможны существенные коррективы представленных результатов.
Наконец, возможные погрешности анализа могут быть связаны со сравнительно небольшой численностью группы экстремально недоношенных.
Представленные результаты указывают на первоочередную необходимость изучения причин ПР и оптимизации терапевтических подходов к их профилактике.
Источник.
Swamy G.K. et al. Association of Preterm Birth With Long-term Survival, Reproduction, and Next-Generation Preterm Birth. JAMA. 2008; March, 26; 299(12):1429-1436. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
