Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Нужно ли выслушивать сонные артерии у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний? Печатать
04.06.08
Установлено, что у больных с шумом, выслушиваемым на сонной артерии (ШСА), и неврологической симптоматикой на противоположной стороне (например, в результате перенесенного неинвалидизирующего инсульта или транзиторной ишемической атаки) прогноз в большей степени зависит от тяжести атеросклеротического стеноза сонной артерии (диагностированного при помощи дополнительных методов обследования), чем от наличия шума как такового. Более того, у пациентов без неврологической симптоматики ШСА является только слабым предиктором цереброваскулярных событий, недостоверно связанным с риском инсульта. Хотя следует отметить, что и частота инсульта при бессимптомных гемодинамически значимых каротидных стенозах является невысокой (1–3% в год). Неопределенность прогностического значения ШСА у бессимптомных больных привела к тому, что в руководствах по профилактике ряда организаций (US Preventive Services Task Force и Canadian Task Force) рутинная аускультация сонных артерий не рекомендуется, в заключениях других экспертных групп (American Academy of Family Physicians) данный диагностический прием рекомендуется только среди отобранных больных.
Предположив, что ШСА в большей степени является маркером распространенного атеросклероза, чем предиктором инсульта, д-р Christopher A. Pickett et al. (Центральный армейский госпиталь Уолтера Рида; Вашингтон; США) выполнили мета-анализ исследований, проследивших связь ШСА с частотой последующих инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечно-сосудистой причины. 
Методы и ход исследования.
Поиск исследований, опубликованных на английском языке по август 2007 г., был проведен в базах данных Medline и Embase. В мета-анализ включались исследования, доложившие прогностическую информацию (частоту ИМ и сердечно-сосудистую смертность) у лиц с наличием и отсутствием ШСА. Качество исследований оценивалось по схеме, предложенной Hayden J.A. et al. (2006), гетерогенность данных – визуально по графику Galbraith R.F. (1988) и методом Mantel–Haenszel (тест χ2). Из клинических данных участников исследований также извлекались потенциальные вмешивающиеся факторы риска (артериальная гипертензия [АГ], сахарный диабет [СД], курение, гиперлипидемия, пол).
Результаты.
Обнаружено 22 исследования, включивших 17 295 пациентов (средний возраст – 65 лет; от 60 до 88 лет; 51% мужчины) с периодом наблюдения от 2 до 7 лет (медиана – 4 года) или 62 413 пациенто-лет. Средняя мощность исследований составила 273 участника (от 38 до 4736). 20 исследований было выполнено проспективно. 2 исследования соответствовали дизайну «случай – контроль». В 14 исследованиях участвовали больные с бессимптомным ШСА. Частота факторов риска была доложена не во всех исследованиях и составила: АГ – 51% (от 30 до 84%), СД – 14% (от 5 до 28%), курение – 59% (от 13 до 74%), гиперлипидемия – 36% (от 10 до 54%), стеноз сонной артерии >50% – 50% (от 18 до 100%), установленный коронарный атеросклероз – 23% (от 13 до 100%), установленный атеросклероз периферических артерий – 32% (от 5 до 56%). 
В 8 исследованиях прослежена частота ИМ у пациентов с ШСА. При объединении их данных частота ИМ составила 3,69 на 100 пациентов в год (95% доверительный интервал [ДИ] 2,97–5,40; χ2=125,2; I2=93•5%; p для гетерогенности <0,0001). Только в 2 из 8 исследований была доложена частота ИМ у лиц без ШСА: 1,86 на 100 пациентов в год (95% ДИ 0,24–3,48, χ2=60,63; I2=81,2%; p для гетерогенности <0,0001). В 4 исследованиях было проведено прямое сравнение риска развития ИМ у больных с ШСА и без него. Объединенное отношение шансов (ОШ) продемонстрировало более чем 2-кратный риск ИМ при наличии ШСА: 2,15 (95% ДИ 1,67–2,78; χ2=4,27; I2=29,8%; p для гетерогенности =0,23).
Ежегодная частота смерти от сердечно-сосудистой причины – исхода, доложенного в 16 исследованиях у пациентов с ШСА, составила 2,85 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 2,16–3,54; χ2=61,99; I2=75,8%; p для гетерогенности <0,0001). В 4 из этих исследований у больных без ШСА частота данного неблагоприятного события оказалась более чем в 2 раза ниже: 1,11 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 0,45–1,76; χ2=16,28; I2= 81,6%; p для гетерогенности =0,001). Прямое сравнение риска сердечно-сосудистой смерти, проведенное в 4 исследованиях у пациентов с ШСА и без него, выявило более чем 2-кратное ОШ для развития данного исхода у лиц с ШСА: 2,27 (95% ДИ 1,49–3,49;
χ2=1,49; I2=0,0%; p для гетерогенности =0,69).
Авторы мета-анализа провели поиск возможных источников гетерогенности данных между исследованиями. Некоторая степень гетерогенности могла быть объяснена различной частотой вмешивающихся факторов риска в разных исследованиях, но ни одна из переменных не объясняла более чем 10% гетерогенности. В частности, для частоты ИМ вклад в гетерогенность данных для СД составила 6%, для гиперлипидемии – 3%, для курения – 8,5%; для частоты сердечно-сосудистой смертности соответственно для СД – 7,2%, для симптомного каротидного стеноза – 3,6%.   
Выводы.
В данном мета-анализе показано, что наличие ШСА значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистой смерти и ИМ у лиц с факторами сердечно-сосудистого риска. Как объединение данных всех исследований, так и расчет ОШ из исследований, проводивших прямое сравнение, продемонстрировали более чем 2-кратный риск развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистой причины у пациентов с ШСА в сравнении с больными без такового.
С учетом полученных данных, полагают исследователи, такой быстрый и простой тест как аускультация сонных артерий должен быть выполнен у каждого пациента с наличием риска коронарной болезни сердца. Авторы полагают, что этот методический прием может помочь лечащему врачу выявить тех больных, у которых агрессивная модификация сердечно-сосудистого риска окажется наиболее успешной.  
Источник.
Pickett C.A., Jackson J.L., Hemann B.A., Atwood J.E. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet. May 10, 2008; 371:1587–94.
Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Нужно ли выслушивать сонные артерии у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав