Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Частота метаболического ацидоза при рождении не зависит от метода подтверждения интранатальной гипоксии. Печатать
11.06.08
Оценка состояния плода во время родов основана на мониторинге сердечной активности с помощью кардиотокографии (КТГ), однако до половины всех КТГ во время родов относятся к категории трудно интерпретируемых. С другой стороны, лишь небольшая доля плодов при трудно интерпретируемой КТГ действительно испытывают гипоксию. В связи с этим возникает необходимость использования дополнительных диагностических тестов.
Один из таких методов был преложен в 1962 г. и основан на
 определении рН, как признака существующей гипоксии, в образце крови, взятой во время родов из предлежащей головки плода. По имени предложившего методику автора она получила название «проба Залинга» (Saling E.). Для диагностики интранатальной гипоксии метод рассматривался как идеальный, но определение только рН не позволяет дифференцировать респираторный и метаболический ацидоз, причем с неонатальной заболеваемостью связан именно последний.
О наличии тканевой гипоксии можно судить также по уровню лактата, образующегося при анаэробном обмене. В проведенных описательных исследованиях сообщалось о преимуществах определения лактата в отношении прогнозирования неонатальной заболеваемости. Кроме того, для клинического применения в настоящее время доступен микрометод определения лактата, требующий всего 5 мкл крови.
Группой шведских ученых из нескольких периинатальных центров проведена сравнительная оценка ценности определения рН и лактата в образце крови из предлежащей головки плода при интранатальной регистрации трудно интерпретируемых КТГ.
Методы и ход исследования.
В исследовании приняли участие десять акушерских отделений Швеции. Первое акушерское отделение включилось в проведение исследования в декабре 2002 г., а в дальнейшем – в течение осени 2003 г. – присоединились остальные стационары. Для всех центров накопление данных было завершено одновременно – 31 декабря 2005 г.
При дородовом наблюдении в конце беременности пациенткам сообщалось о проведении данного исследования, включение в которое осуществлялось после получения информированного согласия при амбулаторном посещении, либо непосредственно при поступлении в акушерский стационар. В случае отказа от подписания информированного согласия, либо вследствие тяжелого состояния пациентки, родоразрешение выполнялось в соответствии со стандартными клиническими протоколами. В качестве критериев для включения в исследование рассматривались одноплодная беременность, головное предлежание плода, гестационный возраст ≥34 недель и регистрация в родах трудно интерпретируемой КТГ, что являлось показанием к взятию крови из предлежащей головки. Всего включено в исследование 3007 пациенток, из которых 15 были в дальнейшем исключены. Статистический анализ данных выполнен в отношении 2992 наблюдений.
После взятии крови из предлежащей головки методом рандомизации проводилось определение либо рН, либо лактата. Если результат теста оказывалось неинформативным, то дальнейшее ведение родов осуществлялось с учетом прочих клинических данных. Применение в некоторых стационарах электрокардиографии в комбинации с КТГ также учитывалось при проведении анализа.
В качестве первичных конечных точек исследования оценивалось наличие метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины при рождении (рН<7,05 и дефицит оснований >12 ммоль/л) и рН<7,00. Указанные критерии сочетаются с неонатальной заболеваемостью. Дефицит оснований оценивался с использованием номограмм для цельной крови вследствие большей взаимосвязи данного показателя с тяжелым состоянием новорожденного. При этом в случае отсутствия сведений о концентрации гемоглобина в пуповинной крови условно принималось значение 150 г/л. Второстепенные конечные точки исследования – оперативное родоразрешение (кесарево сечение, вакуум – экстракция и наложение акушерских щипцов), оценка по Апгар на пятой минуте <7 и необходимость в переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии.
Уровень лактата определялся малообъемным методом с использованием коммерческих стрип – тестов (Lactate Pro, Arkray, Kyoto, Japan), ранее апробированным при интранатальной оценке состояния плода. В разных отделениях использовались несколько моделей анализаторов газового состава крови, при этом регулярно осуществлялся контроль качества определения кислотно – основного равновесия. С этой целью все отделения ежемесячно обеспечивались стандартными калибровочными растворами, что позволяло сравнивать результаты, полученные на различных типах лабораторных анализаторов. Аналогичным образом оценивалась точность определения лактата.
Полученные результаты интерпретировались следующим образом: рН>7,25 – нормальный уровень; 7,21 – 7,25 – преацидоз; <7,21 – ацидоз. Уровень лактата оценивался следующим образом: <4,2 ммоль/л – нормальный уровень; 4,2 – 4,8 ммоль/л – преацидоз; >4,8 ммоль/л – ацидоз. В случае установления состояния преацидоза рекомендовалось повторное взятие крови из предлежащей головки в течение 20 – 30 минут, при условии отсутствия других показаний для экстренного оперативного родоразрешения.
Результаты.
2992 включенных в исследование пациенток были распределены на одинаковые по численности группы, в которых интранатально выполнялось определение либо рН, либо лактата в пробе крови из предлежащей головки. Не обнаружено статистически значимых различий между двумя группами по частоте метаболического ацидоза (3,6% при определении рН и 3,2% при определении лактата; относительный риск [ОР] – 0,91, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,61 – 1,36) или по частоте обнаружения рН<7,0 в артерии пуповины при рождении (1,8% при определении рН и 1,5% при определении лактата; ОР – 0,84, 95%ДИ – 0,47 – 1,50). Также, статистически не различалась частота оперативного родоразрешения в обеих группах по плодовым показаниям (кесарево сечение - 415 (27,7%) и 452 (30,2%) при определении соответственно рН и лактата; ОР – 1,09, 95%ДИ – 0,97 – 1,22; наложение акушерских щипцов и вакуум – экстракция плода для родов через естественные родовые пути соответственно 416 (38,5%) и 370 (35,4%); ОР – 0,92, 95%ДИ – 0,82 – 1,03). В обеих группах зарегистрировано по 6 случаев легкой/ средне тяжелой гипоксически – ишемической энцефалопатии. Всего 3 случая неонатальной смертности отмечено за время проведения исследования, причем только в группе, где проводилось определение рН в капиллярной крови. Причиной смертности новорожденных в двух случаях послужила гипоплазия легких как следствие диафрагмальной грыжи и в одном – врожденный фиброз сердца. В пробе крови из артерии пуповины при рождении в данных трех наблюдениях ацидоза не обнаружено.
Сведения о рН или полной оценке кислотно – основного состояния в артерии пуповины при рождении чаще отсутствовали в группе, где производилось определение рН (174 и 181 соответственно для рН и определения кислотно – основного состояния), в сравнении с исследованием лактата (соответственно, 120 и 136 наблюдений). В данных наблюдениях частота оценки по Апгар <7 на пятой минуте, оперативного родоразрешения и необходимости в переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии не различалась с оставшимися наблюдениями.
У каждого плода во время родов проводилось взятие от одной до девяти проб крови из предлежащей головки. В группе, где осуществлялось определение рН, успешное взятие крови из предлежащей головки было выполнено у 1008 плодов, а общее количество лабораторных исследований составило 1628. Аналогичные тенденции получены при определении лактата – успешный отбор крови выполнен у 1355 плодов и проведено 2301 лабораторных исследований лактата. Средние значения лабораторных показателей в пробе крови из предлежащей головки составили 7,29±0,08 (границы значений 6,88 – 7,54) для рН и 3,5±1,8 ммоль/л (границы значений 0,8 – 15,9 ммоль/л) для лактата.
В отношении первичных и вторичных конечных точек не отмечено достоверных различий между группами в зависимости от результатов лабораторного исследования (нормальные уровни, преацидоз, ацидоз) при временнóм интервале от момента взятия пробы крови до рождения плода не превышающем 60 минут. Аналогичные результаты и тенденции получены при временном интервале в 30 минут.
Примечательно, что отклонения от протокола исследования в шесть раз чаще зарегистрированы в группе, где во время родов планировалось определение рН (соответственно для обеих групп 164 (11,0%) и 22 (1,5%); р < 0,001). Решения о применении альтернативного метода уточнения состояния плода принимались в данных случаях непосредственно доктором, ведущим роды. Неудачные попытки получения образца крови реже регистрировались в группе, где осуществлялось исследование лактата, однако данные различия статистически незначимы.
Отдельно выполнен анализ в подгруппе, где дополнительно к КТГ проводилась регистрация электрокардиографии плода с оценкой сегмента ST. Метаболический ацидоз при рождении был установлен у 4,9% (18/371) новорожденных, которым интранатально оценивались показатели рН, и у 2,7% (10/365) – при определении уровня лактата во время родов (ОР – 0,57; 95%ДИ – 0,26 – 1,21). Среди данных новорожденных значение рН<7,0 в пуповинной артериальной крови зарегистрировано у 3,0% (11/372) и 1,9% (7/368) соответственно (ОР – 0,64; 95%ДИ – 0,25 – 1,64). При интранатальной оценке состояния плода только с помощью КТГ наличие метаболического ацидоза при рождении было установлено для обеих групп соответственно у 3,1% (29/944) и у 3,4% (34/995) новорожденных (ОР – 1,11; 95%ДИ – 0,68 – 1,81). В данной подгруппе уровень рН<7,0 в пуповинной крови при рождении в обеих группах составил 1,4% (13/950 и 14/1008, соответственно; ОР – 1,02; 95%ДИ – 0,48 – 2,15).
Выводы.
Частота метаболического ацидоза у новорожденных при интранатальном дистрессе плода не зависила от метода оценки его состояния путем определения рН или лактата в пробе крови из предлежащей головки.
Методика определения лактата характеризуется лучшей воспроизводимостью в сравнении с исследованием рН, что связано, главным образом, с меньшим количеством требуемой для выполнения анализа крови. В результате, как взятие пробы, так и лабораторное исследование, требуют существенно меньших временных затрат, что делает методику более приемлемой как для роженицы, так и для персонала. Также не обнаружено достоверных различий в частоте оперативного родоразрешения, низкой оценки по Апгар на пятой минуте и необходимости перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии при различных методах оценки состояния плода во время родов. Однако, как считают исследователи, определение лактата более перспективно, так как в этой группе они смели отследить тенденцию к снижению частоты ацидоза у новорожденных.
Вероятное ограничение исследования – отсутствие в сравнительно большом числе наблюдений данных о кислотно–основном состоянии крови в артерии пуповины при рождении в группе с интранатальным определением рН.
По мнению авторов, нецелесообразно использовать комбинацию двух методов – определение рН и лактата в пробе крови из предлежащей головки плода. Это приведет к увеличению количества инвазивных вмешательств и неоправданному росту оперативного родоразрешения без существенного снижения частоты метаболического ацидоза при рождении.
Источник.
E Wiberg-Itzel et al.  Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicentre trial. BMJ. June, 7. 2008; 336:1284-1287. Medline абстракт.

Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Частота метаболического ацидоза при рождении не зависит от метода подтверждения интранатальной гипоксии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав