|
Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Редакторский комментарий NEJM. |
|
02.07.08
|
Учитывая исключительную важность результатов испытаний эффективности интенсивного контроля гликемии (ИКГ) ACCORD и ADVANCE, в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы сразу 2 редакторских комментария, посвященных преимущественно разбору полученных противоречий. Официальные редакторы Robert G. Dluhy и Graham T. McMahon, прежде всего, обращают внимание на существенные различия в дизайне испытаний. Хотя большинство участников в обоих исследованиях получали сахароснижающие препараты различных классов, в испытании ACCORD не было ограничений в их использовании, в испытании ADVANCE все пациенты группы ИКГ получали гликлазид модифицированного высвобождения (Г-МВ). Напротив, тиазолидиндионы очень часто применялись в ACCORD (в 90% случаев розиглитазон) и только у менее 20% пациентов в испытании ADVANCE, хотя исследователи ACCORD не выявили повышенного риска смерти среди больных, принимавших розиглитазон. Кроме того, в испытании ADVANCE факторы сердечно-сосудистого риска, кроме гипергликемии, контролировались не вполне оптимально. Только половина участников получали аспирин и около половины – статины, в то время как в испытании ACCORD соответствующие пропорции составили 75% и 88%. К тому же очень малая часть пациентов в испытании ADVANCE достигла уровня HbA1c ниже 6,0%. По-видимому, более частое применение тиазолидиндионов и инсулина в испытании ACCORD объясняет прибавку массы тела на 3,5 кг в группе ИКГ, которой практически не было отмечено среди участников группы ИКГ в испытании ADVANCE. Остается неясным, имели ли больные с большим приростом массы тела в испытании ACCORD (28% из которых имели прибавку более 10 кг) больший риск сердечно-сосудистых событий и смерти, чем больные с меньшим приростом массы тела. Возможно вторичный анализ влияния перечисленных различий, также как и учет комбинации лекарственных препаратов, профиля гликемии, сопутствующих факторов риска сможет объяснить увеличение смертности при ИКГ в испытании ACCORD. Если такие предикторы будут выявлены, полагают авторы комментария, останется надежда, что дополнительная долгосрочная редукция сердечно-сосудистого риска окажется полезной в определенных подгруппах больных. Например, в испытании ACCORD отмечено достоверное снижение риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у больных без установленной сердечно-сосудистой патологии при рандомизации. До тех пор наиболее подходящей целью должен оставаться уровень HbA1c 7,0%, отмечают редакторы, хотя более низкий уровень может оказаться полезным для первичной профилактики макрососудистых осложнений диабета. В том случае, если за целевой уровень HbA1c установлено <7,0%, врач должен балансировать между пользой от профилактики микрососудистых событий и вреда побочных реакций. У таких пациентов возможна польза от консультации специалиста, замечают ученые. Результаты проведенных испытаний ни в коей мере не подрывают современные рекомендации по ведению больных диабетом и не должны интерпретироваться врачами в смысле ослабления важности контроля гликемии, подчеркивают редакторы. Кроме того, клиницисты, ведущие пациентов с диабетом, должны продолжать уделять особое внимание прекращению курения, диетическим рекомендациям, советам по физическим нагрузкам, контролю артериального давления, применению аспирина и статинов даже в большей степени, чем это было в обозреваемых испытаниях. В настоящее время, применяя комплекс вмешательств, а не только учитывая гликемические цели, мы уже можем вести наших пациентов лучше, заключают авторы комментария. William T. Cefalu, приглашенный редактор из Pennington Biomedical Research Center (Университет Луизианы, США), основное внимание в своем комментарии уделил анализу причин различий в исходах двух испытаний. Несмотря на сопоставимость достигнутого контроля гликемии, отмечает ученый, темпы снижения HbA1c в группе ИКГ были значительно выше в испытании ACCORD (1,4% за 4 месяца против 0,5% за 6 месяцев и 0,6% за 12 месяцев в испытании ADVANCE). Во-вторых, испытания использовали несколько различные подходы ИКГ: частое применение тиазолидиндионов и инсулина в испытании ACCORD против терапии специфическим производным сульфонилмочевины Г-МВ в испытании ADVANCE. В-третьих, ученый также обращает внимание на различия в приросте массы тела между группами ИКГ в обоих испытаниях (3,5 кг в ACCORD против 0,7 кг в ADVANCE). Что касается практического применения полученных результатов, отмечает редактор, оба испытания показали, что снижение HbA1c ниже рекомендуемых в настоящее время уровней не приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом высокого риска. Поскольку оба испытания не проводились у пациентов диабетом низкого риска, в этой популяции больных эффект ИКГ исключить нельзя. Это тем более вероятно, что в подгруппе участников с ИКГ в испытании ACCORD, не имевших исходных сердечно-сосудистых заболеваний или с уровнем HbA1c ниже 8%, при наблюдении выявлено значительно меньше фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, чем у больных более высокого риска. Однако ответ на вопрос о пользе ИКГ у пациентов диабетом низкого риска пока остается без ответа. Таким образом, оба испытания внесли важный вклад в понимание проблем терапии сахарного диабета, но не дали определенного ответа на вопрос о целевом уровне гликемического контроля в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, заключает Cefalu W.T. Источники. Dluhy R.G., McMahon G.T. Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2630-3. Статья-источник. Medline абстракт.
Cefalu W.T. Glycemic Targets and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2633-5. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|