Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Оценка среднего артериального давления в первой половине беременности позволяет наиболее точно прогнозировать развитие преэклампсии. Печатать
02.07.08
Преэклампсия (ПЭ) представляет собой серьезное осложнение беременности, потенциально опасное для матери и плода. Частота ПЭ среди первобеременных составляет от 2% до 7%. В основе развития осложнения лежит нарушение взаимодействия плаценты с материнским организмом, приводящее к развитию артериальной гипертензии и системного воспалительного ответа. В проведенных ранее исследованиях было продемонстрировано, что при развитии ПЭ в первом и втором триместрах и даже непосредственно перед наступлением беременности регистрируются повышенные цифры среднего артериального давления (САД).Измерение артериального давления (АД) используется в качестве скринингового теста при дородовом наблюдении для прогнозирования или диагностики гипертензивных осложнений. Точное прогнозирование имеет огромное значение, так как позволяет своевременно идентифицировать группу риска и проводить в ней более тщательное наблюдение и возможное профилактическое лечение. Однако результаты исследований, посвященных оценке прогностической значимости измерения АД противоречивы. Остается неустановленным: следует ли рассматривать рутинное измерение АД как прогностический тест или оно позволяет только диагностировать гипертензивные нарушения при беременности? С целью оценки прогностического значения измерения АД в отношении развития ПЭ у беременных выполнен настоящий систематический обзор.
Методы и ход исследования.
В электронных базах данных произведен поиск по ключевым терминам литературных источников, опубликованных до февраля 2007 г., без языковых ограничений. Исследования включались в систематизированный обзор независимо от методики измерения АД, организации оказания помощи беременным, степени риска по развитию ПЭ.
Двое подготовленных эксперта независимо друг от друга осуществляли скрининг названий и рефератов статей на предмет соответствия критериям включения в систематизированный обзор. Также независимо двумя экспертами проводился анализ полнотекстовых публикаций на предмет соответствия критериям и экстракции необходимых данных. В случае спорных вопросов анализ выполнялся третьим экспертом.
В качестве критериев ПЭ принимались: стойкое повышение систолического АД до 140 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического АД до 90 мм.рт.ст. и выше, в сочетании с протеинурией 0,3 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+» (0,3 г/л) и более, зарегистрированные во второй половине беременности (после 20 недель). Критерии тяжелой ПЭ были следующие: повышение систолического АД до 160 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического АД до 110 мм.рт.ст. и выше, в сочетании с протеинурией 2,0 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+++» и более, а также раннее развитие клинических симптомов до полных 34 недель беременности. В качестве сочетанной ПЭ считалось развитие протеинурии 0,3 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+» и более, зарегистрированное во второй половине беременности при наличии у беременной хронической артериальной гипертензии. Критерием хронической артериальной гипертензии считалось наличие повышенного АД до или в течение первых 20 недель беременности, сохраняющееся через три месяца после родоразрешения.
Результаты.
В систематический обзор включено 34 исследования, содержащих информацию о 60599 пациентках, у 3341 из которых зарегистрирована ПЭ. 28 исследований являлись когортными, 3 -контролируемыми и 3  - исследованиями типа «случай – контроль». В том числе 28 исследований носили проспективный и 6 – ретроспективный характер. Число пациенток в каждом из исследований составило от 22 до 22582. Частота ПЭ в различных исследованиях была разной - от 0,8% до 40,8% при исключении работ типа «случай – контроль» (в среднем 6,3%). Беременные относились к группе «высокого риска» в 7 работах, в которых частота развития ПЭ составила от 2,0% до 28,7%. Существенные различия в частоте ПЭ в данных публикациях связаны с особенностями идентификации группы риска: от наличия у беременных хронической артериальной гипертензии или диабета до патологических кривых скоростей кровотока, определяемых при допплерографии маточных артерий. Беременные с хронической артериальной гипертензией были исключены в 14 исследованиях и, напротив, включены в 4 работах, как относящиеся к группе риска. В 18 работах исследовались значения САД (на основании математического расчета либо при автоматическом определении), в 6 – показатели систолического АД, в 11 – цифры диастолического АД, а в 3 – оценивалось повышение систолического либо диастолического АД по отношению к исходному. При проведении окончательного мета–анализа были исключены 4 исследования (3 – типа «случай – контроль» и одна публикация, где отсутствовали критерии ПЭ).
В методологическом отношении качественными были признаны более 70% исследований. Однако в менее чем 30% работ отбор беременных осуществлялся на основании строгих критериев. Оценка профилактического лечения при беременности описана в 7 публикациях.
В результате проведенного анализа установлено, что чувствительность определения диастолического АД и САД в отношении развития преэклампсии была одинаковой и составила 35%, в то время как чувствительность при измерении систолического АД – только 24%. Специфичность определения систолического, диастолического и среднего АД была одинаковой – 90%. В 6 исследованиях в качестве порогового для САД принималось значение 85 мм.рт.ст.. Для данного значения САД его чувствительность в качестве диагностического критерия ПЭ составила 52% (95% доверительный интервал [ДИ] – 28% - 75%), специфичность 84% (95%ДИ – 75% - 94%), положительная прогностическая значимость – 3,3 (95%ДИ – 2,2 – 4,3), отрицательная прогностическая значимость – 0,57 (95%ДИ – 0,35 – 0,80). При использовании в качестве порогового для САД значений 90 мм.рт.ст. отмечено увеличение чувствительности и специфичности теста (соответственно, 62%; 95%ДИ – 35% - 89%; 82%; 95%ДИ – 72% - 92%). Положительная и отрицательная прогностическая значимость составили соответственно 3,5 (95%ДИ – 2,0 – 5,0) и 0,46 (95%ДИ – 0,16 – 0,75).
В трех исследованиях, где в качестве основного теста оценивалось повышение систолического и/или диастолического АД по отношению к исходному, прогностическая ценность оказалась низкой. Низкая прогностическая ценность отмечена как для повышения систолического и/или диастолического АД в сравнении с уровнем до беременности, так и в отношении увеличения в динамике по мере возрастания срока гестации.
Прогностическая ценность в отношении тяжелой ПЭ оценивалась в одном когортном (при оценке в первом триметре: положительная прогностическая значимость 2,9, 95%ДИ – 1,9 – 4,2; отрицательная прогностическая значимость 0,74, 95%ДИ – 0,59 – 0,88) и в одном исследовании типа «случай – контроль» (положительная прогностическая значимость 4,3, 95%ДИ – 2,2 – 8,9; отрицательная прогностическая значимость 0,54, 95%ДИ – 0,45 – 0,70).
В группе беременных высокого риска наибольшей прогностической ценностью обладало повышение диастолического АД до 75 мм.рт.ст. и выше при измерении в период с 13 до 20 недель беременности (положительная прогностическая значимость 2,8, 95%ДИ – 1,8 – 3,6; отрицательная прогностическая значимость 0,39, 95%ДИ – 0,18 – 0,71). В одной из публикаций положительная прогностическая значимость составила 2,8, отрицательная прогностическая значимость - 0,00, однако, в исследовании зарегистрирован всего один случай ПЭ, при этом чувствительность теста составила 100%.
Использование в качестве значения результата однократного или многократного измерения АД не уточнено в 24 исследованиях. Если предполагать, что в данных исследованиях исключались результаты однократного измерения АД, то прогностическая ценность метода в отношении развития ПЭ практически не изменялась.
В исследованиях, где исключены беременные с хронической артериальной гипертензией, положительная прогностическая значимость для систолического АД составила 1,9 (95%ДИ – 0,0 – 3,7), для диастолического АД – 2,7 (95%ДИ – 0,0 – 5,5) и для САД – 2,6 (95%ДИ – 1,5 – 3,7). Отрицательная прогностическая значимость составила, соответственно, 0,6 (95%ДИ – 0,4 – 0,6), 0,6 (95%ДИ – 0,4 – 0,7) и 0,5 (95%ДИ – 0,3 – 0,8).
Выводы.
Оценка САД позволяет более точно прогнозировать развитие ПЭ в сравнении с измерением систолического и диастолического АД , и в сравнении с оценкой увеличения систолического и/или диастолического АД по отношению к исходным значениям. В группе беременных низкого риска показатель САД во втором триместре равный 85 мм.рт.ст и более обладает хорошей прогностической ценностью, при этом использование в качестве пороговых значений 90 мм.рт.ст. и выше лишь незначительно повышает положительную прогностическую значимость теста.
В группе беременных высокого риска наиболее выраженной прогностической ценностью обладает повышение диастолического АД до 75 мм.рт.ст. и более, однако точность прогнозирования развития ПЭ недостаточная.
Вероятные ограничения данного систематического обзора: отсутствие в первичных исследованиях четкого разграничения ПЭ и других гипертензивых нарушений, различия в методологическом качестве публикаций и критериях включения пациенток, отсутствие «слепого» метода при оценке результатов. Авторы не исключают, что на результаты мета–анализа могли оказать влияние изменения критериев диагноза ПЭ, произошедшие в течение последних десятилетий. Также, недостаточно точно обозначена методика измерения АД (определение диастолического АД по V тону Короткова, который имеет наибольшую корреляцию с прямым методом).
По мнению авторов исследования, в клинической практике оценка среднего АД при первичном дородовом обращении может повысить точность прогнозирования развития ПЭ, однако метод должен использоваться не изолировано, а в комбинации с оценкой других клинических, биофизических и биохимических маркеров. С целью выработки более точных прогностических критериев ПЭ необходимо проведение дальнейших исследований, считают ученые.
Источник.
Cnossen J.S. et al.  Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis.  BMJ. 2008;336;1117-1120. Medline абстракт.

Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Оценка среднего артериального давления в первой половине беременности позволяет наиболее точно прогнозировать развитие преэклампсии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав