Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Об эффективности неинвазивной дыхательной поддержки при остром кардиогенном отеке легких. Данные испытания 3CPO. Печатать
23.07.08
У больных с острым кардиогенным отеком легких (КОЛ), состояние которых не улучшается в ответ на первоначальную консервативную терапию, часто проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с интубацией трахеи. Однако традиционная ИВЛ сопряжена с рядом потенциальных осложнений. В качестве альтернативы предложены методы неинвазивной (без интубации трахеи) дыхательной поддержки, которые в ряде испытаний продемонстрировали свою эффективность в виде снижения необходимости в инвазивной вентиляции, уменьшения работы, связанной с дыханием, и увеличения сердечного выброса. Поскольку все рандомизированные испытания по оценке неинвазивной ИВЛ были небольшими по мощности и одноцентровыми*, остается неясным, эффективны ли методы такой респираторной поддержки в снижении госпитальной смертности. В этой связи британские ученые провели крупное рандомизированное открытое контролируемое испытание у пациентов с КОЛ, сравнивающее эффективность обычной кислородотерапии и двух режимов неинвазивной ИВЛ – вентиляции с постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure; CPAP) и вентиляции с переменным положительным давлением на вдохе и выдохе (noninvasive intermittent positive pressure ventilation; NIPPV). 
Методы и ход исследования.
Испытание Three Interventions in Cardiogenic Pulmonary Oedema (3CPO) было проведено в 26 центрах неотложной помощи Великобритании между июлем 2003 г. и апрелем 2007 г. Включались пациенты в возрасте старше 16 лет с клиническим диагнозом острого КОЛ, подтвержденного рентгенологически, числом дыхательных движений > 20 в минуту и рН артериальной крови < 7,35. Исключались больные, которым требовалась неотложная или жизнеспасающая интервенция (например, первичная коронарная ангиопластика). 
Участники рандомизировались в соотношении 1:1:1 в группы, получающие наряду с традиционным медикаментозным лечением стандартную кислородотерапию (группа контроля), неинвазивную дыхательную поддержку в режимах CPAP (группа CPAP) или NIPPV (группа NIPPV). Неинвазивная ИВЛ проводилась с помощью лицевой маски вентилятором Respironics Synchrony. Вентиляция с объемом до 15 л/мин дополнялась кислородотерапией с максимальной фракцией вдыхаемого О2 (FiO2%) 60% для поддержания сатурации O2 на периферии выше 92%. Режим CPAP начинался с положительного давления на вдохе и выдохе 5 см вод. ст. с постепенным увеличением до 15 см вод. ст. максимально; режим NIPPV – с 8 см вод. ст. на вдохе и 4 см вод. ст. на выдохе с постепенным увеличением максимально до 20 и 10 см вод. ст. соответственно. В группе контроля пациенты получали O2 с помощью масок с резервуаром различных конструкций с целью поддержания сатурации O2 > 92%. Кислородотерапия во всех группах продолжалась не менее 2 часов, после чего лечащий врач принимал решение об ее дальнейшем проведении/прекращении или интубации трахеи.
Повторный анализ газов артериальной крови выполнялся через 1 час терапии. Частота сердечных сокращений и дыхательных движений, сатурация O2 на периферии, артериальное давление регистрировались через 1 и 2 часа после рандомизации. Выраженность одышки через 1 час терапии оценивалась пациентом по визуальной аналоговой 10-балльной шкале (ВАШ), где 0 – полное отсутствие одышки, 10 – максимальная степень удушья.
Первичными конечными точками исследования были смертность в течение 7 суток (для сравнения между неинвазивной ИВЛ и контролем) и смертность и частота интубации трахеи в течение 7 суток (для сравнения между группами CPAP и NIPPV). Основные вторичные конечные точки: уровень одышки, физиологические метаболические параметры, частота интубации в первые 7 суток, продолжительность госпитализации, частота перевода в отделение реанимации, смертность в течение 30 суток.   
Результаты.
Всего было включено 1069 пациентов (средний возраст 77,7±9,7 лет; 56,9% женщин), в том числе в группу стандартной кислородотерапии – 367 больных, в группу CPAP – 346 и в группу NIPPV – 356 пациентов. Статистически значимых различий по частоте первичной конечной точки не получено ни между объединенной группой неинвазивной ИВЛ и контролем (9,5% против 9,8% соответственно; отношение шансов [ОШ] 0,97; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,63–1,48; р=0,87), ни между группами CPAP и NIPPV (11,7% против 11,1% соответственно; ОШ 0,94; 95% ДИ 0,59–1,51; р=0,81). При этом не отмечено достоверного взаимодействия эффективности вмешательств от тяжести КОЛ,  определенной по уровням исходного рН (р=0,94) и систолического артериального давления (р=0,17), возраста пациента (р=0,52), пола (р=0,33), наличия или отсутствия сердечной недостаточности в анамнезе (р=0,28).
При анализе вторичных конечных точек не выявлено различий между группами неинвазивной ИВЛ и стандартной кислородотерапии в частоте смертности за 30 суток (15,2% против 16,4%; ОШ 0,92; р=0,64); между группами CPAP и NIPPV в частоте смертности за 7 и 30 суток (9,6% против 9,4%; ОШ 0,97; р=0,91 и 15,4% против 15,1%; ОШ 0,98; р=0,92 соответственно). Тем не менее, в сравнении с контролем неинвазивная дыхательная поддержка сопровождалась большим уменьшением одышки (разница – 0,7 балла по ВАШ; р=0,008), снижением частоты сердечных сокращений (разница – 4 удара в минуту; р=0,004), уменьшением ацидоза (разница рН – 0,03; р<0,001) и гиперкапнии (разница – 0,7 кПа; р<0,001) при сопоставимой частоте проведенных интубаций трахеи, поступлений в реанимационное отделение и инфаркта миокарда. Различий в отношении всех перечисленных событий между группами CPAP и NIPPV не отмечено.    
Выводы.
Несмотря на раннее улучшение клинических симптомов и суррогатных показателей тяжести заболевания, неинвазивные методы респираторной поддержки не привели к улучшению краткосрочной выживаемости больных с острым КОЛ в сравнении со стандартной кислородотерапией. Не отмечено также различий в эффективности и безопасности между двумя режимами неинвазивной ИВЛ CPAP и NIPPV.
Таким образом, полагают исследователи, неинвазивная вентиляция легких (в режимах CPAP и NIPPV) должна рассматриваться как вспомогательная терапия у больных с острым КОЛ, имеющих тяжелый респираторный дистресс-синдром либо не отвечающих улучшением на фармакологическое лечение.
Источники.
Gray A., Goodacre S., Newby D.E. et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med. July 10, 2008;359:142-51. Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:

Эффективность неинвазивной вентиляции легких при кардиогенном отеке легких. Мета-анализ рандомизированных испытаний.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Об эффективности неинвазивной дыхательной поддержки при остром кардиогенном отеке легких. Данные испытания 3CPO.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав